……………… dnia …………

……………………………	…………………………………..
Nr wniosku w PROLAN							        Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

I. WNIOSKODAWCA

a) WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

Telefony 	 fax 	

NIP	REGON	

b) Status prawny

c) Dysponent części budżetowej, którego plan będzie zwiększony środkami rezerwy celowej

………………………………………………………………………………………………………………………….

d) Kierownik jednostki: 

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

e) Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail:…………………………………………………………………………………………...	
f) Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? (jeśli tak, proszę podać nazwę):   
Tak / Nie*   …………………………………………………………………………………..
Jakie działania podjęto?:……………………………………………………………………

II. WNIOSKOWANA KWOTA DOFINANSOWANIA 
     W FORMIE PRZEKAZANIA ŚRODKÓW: ………………………….. zł (netto/brutto*)

III. NAZWA ZADANIA
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. OPIS ZADANIA
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

* niepotrzebne skreślić 
		-			-					

V. TERMIN REALIZACJI ZADANIA: rozpoczęcie:
		-			-					

        zakończenie:    
VI. STAN PRZYGOTOWANIA ZADANIA:
WYSZCZEGÓLNIENIE	TAK	NIE	
1. Założenia techniczno – ekonomiczne lub koncepcja			
2. Decyzja o warunkach zabudowy i zagospodarowania terenu			
3. Pozwolenie na budowę 			
4. Projekt techniczny ( wykonawczy )			
5. Przeprowadzone postępowanie przetargowe			
6. Inne ( wymienić)			

VII. EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY
Możliwe do osiągnięcia wskaźniki efektu ekologicznego w zależności od rodzaju zadania (wybrać elementy dotyczące zadania i wypisać ich ilość).

1.	W dziedzinie edukacji ekologicznej:
	Przykładowy efekt ekologiczny	Sposób potwierdzenia	
Planowany efekt ekologiczny 	
a.
	Planowana liczba osób objętych programem,	Oświadczenie  o liczbie osób objętych programem	Ilość osób	
b.
	Nakład wydawnictw konferencyjnych/warsztatowych/seminaryjnych/szkoleniowych	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa / lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu),
Protokół odbioru materiałów szkoleniowych	

szt.	
c.
	Liczba zakupionych pomocy dydaktycznych lub tablic, materiałów szkoleniowych	Protokół odbioru	
szt.	
d.	Liczba nagród	Protokół odbioru nagród	szt.	
e.
	Liczba i nakład i rodzaj publikacji	Protokół odbioru publikacji z wydawnictwa / lista dystrybucyjna/protokół przekazania publikacji (min. 80% nakładu)	
szt.	
f.
	Liczba placówek uczestniczących w programie	Lista uczestniczących	
szt.	
g.	Liczba przeprowadzonych warsztatów (ilość godzin)	Protokół odbioru prac od wykonawcy	
szt./godz.	
h.	Liczba elementów związanych z kosztami obsługi Internetu	Liczba elementów związanych z kosztami obsługi Internetu	  
  szt.	
i.	Długość w kilometrach ścieżki edukacyjnej i ilość elementów wyposażenia	Protokół odbioru robót od wykonawcy. Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie.	

km	
j.	Ilość elementów infrastruktury edukacyjnej w tym tablic	Protokół odbioru robót od wykonawcy.
Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie.	

szt.	
k.	Liczba wiat edukacyjnych, ich powierzchnia i wyposażenie	Protokół odbioru robót od wykonawcy.
Protokół przekazania sprzętu.
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie.
Protokół przyjęcia na stan	

szt.	
l.	Powierzchnia kącika edukacyjnego, ilość elementów wyposażenia	Protokół odbioru robót od wykonawcy. Protokół przekazania sprzętu
Protokół przyjęcia na stan
Oświadczenie o przyjęciu w użytkowanie.	

m2/ szt.	
m.	Inny (podać jaki)			

2.	W dziedzinie ochrony przyrody: 
	Przykładowy efekt ekologiczny	Sposób potwierdzenia	
Planowany efekt ekologiczny 	
a.
	Liczba drzew poddanych leczeniu, konserwacji  	Protokół odbioru prac konserwatorskich	
szt.	
b. 
	Liczba zakupionych sadzonek	Protokół odbioru sadzonek 	
szt.	
c.
	Powierzchnia nowo urządzonego terenu zielonego	Protokół odbioru 	
ha	
d. 	Liczba osobników danego gatunku poddanych czynnej ochronie	Protokół odbioru wykonanych prac ochronnych	
szt.	
e.
	Liczba osobników poddanych reintrodukcji i restytucji	Protokół z wsiedlenia 	
szt.	
f. 
	Liczba gniazd, podestów nowych i poddanych renowacji	Protokół odbioru prac	
szt.	
g. 	Powierzchnia obszaru objęta działaniami związanymi z poprawą warunków bytowania 	Protokół odbioru prac	
ha	
h.	Liczba stanowisk objętych monitoringiem	Protokół z monitoringu	 
 szt.	
i.	Powierzchnia terenu zalesionego.	Protokół odbioru prac	 ha	
j.	Inny (podać jaki)			

3.	W dziedzinie monitoringu i przeciwdziałania nadzwyczajnym zagrożeniom środowiska:
(opis planowanego efektu działań z ewentualnym podaniem jego wskaźników)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
4.	W dziedzinie gospodarki wodnej:
a.	Budowa zbiorników wodnych:
	Powierzchnia	ha		
		Pojemność	tys. m3		
b. 	Przedsięwzięcia związane z ochroną przeciwpowodziową 
(np. budowa wałów, regulacja rzek)	km		
c.	Przedsięwzięcia związane z oszczędnym gospodarowaniem wodą:
- oszczędność zużycia wody	m3/rok		
d.	Stacje uzdatniania wody - wydajność	m3/h		
e. 	Wodociągi:
- długość sieci wodociągowej 	
m		

5. W dziedzinie ochrony wód:
a.
	Ilość ścieków dopływających do oczyszczalni z istniejącej kanalizacji sanitarnej	m3/d		
b. 
	Ilość ścieków dopływających z kanalizacji sanitarnej będącej przedmiotem wniosku	m3/d		
c.
	Długość kanalizacji sanitarnej będącej przedmiotem wniosku	m		
d. 	Liczba przyłączy kanalizacyjnych	szt. 		
e.
	Przepustowość istniejącej oczyszczalni ścieków 	m3/d		
f. 
	Zwiększenie przepustowości istniejącej oczyszczalni ścieków 	m3/d		
g. 	Docelowa przepustowość projektowanej oczyszczalni ścieków	m3/d		

6. W dziedzinie ochrony powietrza:
a.	Emisja przed modernizacją	Emisja po modernizacji	Efekt ekologiczny	
	SO2
	Mg/rok		SO2
	Mg/rok		SO2
	Mg/rok		
	Nox
	Mg/rok		Nox
	Mg/rok		Nox
	Mg/rok		
	CO
	Mg/rok		CO
	Mg/rok		CO
	Mg/rok		
	Pył	Mg/rok		Pył	Mg/rok		Pył	Mg/rok		
b.	Oszczędność energii cieplnej 	GJ/rok	
	
c.	Oszczędność energii elektrycznej	kWh/rok		
d.	Powierzchnia całkowita zamontowanych kolektorów słonecznych /ogniw fotoltaicznych	m2		
e.	Moc pomp ciepła	kW		
f.	Inne	j.m.		

7. W dziedzinie ochrony ziemi:
a.	Ilość unieszkodliwionych wyrobów zawierających azbest	Mg		
b.	Inne	j.m.		

8. Inne podane w formie opisowej…………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

		-			-					

Planowany termin osiągnięcia efektu ekologicznego:	
VIII. ŹRÓDŁA FINANSOWANIA CAŁEGO ZADANIA:

Koszt całkowity........................................ zł, netto/brutto*
    w tym:
Koszt kwalifikowany zgodny ze szczegółowymi warunkami dofinansowania……………………..zł.
Nakłady poniesione...................................zł
Nakłady do poniesienia.............................zł

PONIESIONE	DO PONIESIENIA	
Środki finansowe w latach

Źródło finansowania	20.....
( do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	20....
( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20...........
( w roku złożenia wniosku )	20..........
( w następnych latach)	
Środki własne					
Przekazanie środków w tym:					
- NFOŚiGW					
- WFOŚiGW					
- Unia Europejska 					
INNE (źródła pochodzenia)					
Pozostałe formy dofinansowania wg źródeł pochodzenia					
RAZEM					

Procentowy udział środków WFOŚiGW w Warszawie w realizacji zadania odniesiony do kosztów kwalifikowanych:………..%
Środki z WFOŚiGW w Warszawie:…………………..zł

IX. INNE PODMIOTY WSPÓŁREALIZUJĄCE ZADANIE (RODZAJ I ZAKRES POMOCY):

X. PLANOWANE TERMINY I WYSOKOŚĆ WYPŁAT:
Lata						
Kwoty						

XI. POSIADANE STUDIA, OPINIE I EKSPERTYZY DOTYCZĄCE WNIOSKOWANEJ INWESTYCJI:

XII. DODATKOWE INFORMACJE:
•	Czy zadanie ujęte jest w dokumentach programach, takich jak: krajowy program oczyszczania ścieków komunalnych, strategia województwa mazowieckiego, wojewódzki program ochrony środowiska, wojewódzki program gospodarki odpadami, wojewódzki program inwestycyjny?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
•	Czy podmiot zadania (obiekt lub obszar) ma specjalne znaczenie ochronne wynikające 
z ustawy o ochronie przyrody (np. park narodowy z otuliną, rezerwat przyrody, park krajobrazowy z otuliną, pomniki przyrody, inne formy ochrony). 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

•	Zasięg zadania: wojewódzki, regionalny, powiatowy, gminny, lokalny (właściwe zakreślić). 

Kierownik jednostki     

       /Podpis i pieczęć/