KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

a)	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
b)	Nazwa zadania:

	
c)	EFEKT EKOLOGICZNY
I.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ OŚWIETLENIA ELEKTRYCZNEGO:

Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….…….kWh/rok, co stanowi ………………….%/rok
Rodzaj zanieczyszczenia	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w %	
Dwutlenek węgla (CO2)			

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania – 1 rok od daty zakończenia zadania
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego prac;

II.	ZADANIA ZWIĄZANE Z REDUKCJĄ EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ DO POWIETRZA:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowane roczne zmniejszenie emisji w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
Pyły				
Inne(wymienić)
………………………				

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane).

III.	ZADANIA ZWIĄZANE Z TERMOMODERNIZACJĄ:

Planowane zmniejszenie zużycia energii końcowej              MWh/rok, co stanowi                 %

Planowane zmniejszenie zużycia energii pierwotnej            MWh/rok, co stanowi                 %
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane)

IV.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ WĘZŁÓW CIEPLNYCH:
Planowana ilość zaoszczędzonego ciepła w wyniku modernizacji …………………..... GJ/rok
Ilość modernizowanych węzłów*: ……………………. …………………………………….szt.
Łączna moc zmodernizowanych węzłów*: ………………………………………………….kW
*niepotrzebne skreślić
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane).

V.	ZADANIA ZWIĄZANE Z ZASTOSOWANIEM REKUPERACJI CIEPŁA / WENTYLACJI Z ODZYSKIEM CIEPŁA:

Planowana ilość odzyskanego ciepła w wyniku realizowanego zadania ……………….., co stanowi  ………….. % rocznego obliczeniowego zużycia energii do ogrzewania budynku.
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane).

VI.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MONTAŻEM POMP CIEPŁA:
Pompy ciepła:
- moc pomp……..………………..kW
- ilość wyprodukowanej energii cieplnej ………………………GJ/rok
Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 
Dla nowobudowanych budynków ilość unikniętej emisji CO2 wylicza się w odniesieniu do węgla kamiennego. 
Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 w zależności od zastępowanego rodzaju paliwa w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane).

VII.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MONTAŻEM INSTALACJI FOTOWOLTAICZNYCH:
•	moc instalacji…………………………………………. kW
•	ilość wyprodukowanej energii elektrycznej …………..kWh/rok
Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania
Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Pojemność nominalna magazynu energii ……………………………. kWh (jeśli dotyczy)
Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane).

VIII.	ZADANIA ZWIĄZANE Z MONTAŻEM ELEKTROWNI WIATROWYCH:
•	ilość wiatraków ……………………………..szt. 
•	moc instalacji ………………………………kW
•	planowana ilość wyprodukowanej energii elektrycznej ……………………..kWh/rok
•	
Rodzaj zanieczyszczenia	Ilość ograniczonej lub unikniętej emisji CO2 
w Mg/rok	
Dwutlenek węgla (CO2)		
Redukcja emisji dwutlenku węgla osiągnięta w wyniku realizacji zadania 

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
- 	Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane).
X.	INNE ZADANIA PRZYNOSZĄCE EFEKT EKOLOGICZNY Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA:
Należy opisać planowany efekt ekologiczny:

	

Jako potwierdzenie wyliczonego efektu ekologicznego należy załączyć stosowne obliczenia. 
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego  - 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie uzyskania efektu ekologicznego: 
•	Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane prawem inne dokumenty dopuszczające inwestycję do eksploatacji.
•	inny dokument wymieniony w umowie.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy