KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Zakres rzeczowy

	
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu (podać wartości ilościowe lub/i w formie opisu).

	
Za termin osiągnięcia efektu ekologicznego w przypadku monitoringu środowiska uznaje się termin zakończenia realizacji potwierdzony sprawozdaniem końcowym, a w przypadku zadań 
o charakterze inwestycyjnym, modernizacyjnym oraz polegających na zakupie środków trwałych 
i wyposażenia datę protokołu odbioru końcowego.
Efekt ekologiczny zostanie osiągnięty do dnia: …..

                                                ………..………………………………………………          
			                                                              Podpis i pieczęć Kierownika Jednostki    

                                               ………..………………………………………………          
                                                                                             Podpis i pieczęć Skarbnika/Głównego Księgowego