……………….dnia,……………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
e-mail: ..…………………………………………………………………………………………
			
NIP	REGON	

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)
…………………………………………………………………………………………………
Email do korespondencji:……………………………………....................................................

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie przekazania środków PJB:  …………………… [PLN]
Terminy wypłat i wysokość transz przekazania środków	
Wysokość transzy	Termin wypłaty
dd/mm/rrrr	
I transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1)	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2)	Osoby wskazane do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a.	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	

b. finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto)*:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
1.   Środki własne	 	 	
2.   Przekazanie środków z WFOŚiGW	 	 	
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJACEGO DOFINANSOWANIU
1.	Opis stanu istniejącego
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(opisu należy dokonać zgodnie z uwagami zamieszczonymi w poniższej tabeli)

	
Uwagi:
Opis stanu istniejącego (dotyczy pkt 1)
	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy 
(dotyczy pkt 2)	
•	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie /modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań;
•	charakterystyka pojazdu podlegającego wymianie;
•	charakterystyka stosowanych technologii  z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją
•	charakterystyka obiektu, dla którego montowane będzie urządzenie wykorzystujące odnawialne źródło energii (m. in. rodzaj wykorzystywanego system  c.w.u., ogrzewania, wytwarzania energii elektrycznej)
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), moc pojedynczego źródła światła (W), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (W), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszt zużycia 1 kWh, koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok)	•	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem;
•	charakterystyka pojazdu planowanego do zakupu;
•	opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (powierzchnia, metoda docieplenia) – docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne z odzyskiem ciepła,  itp.- przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji; czas zwrotu nakładów poniesionych na zadanie – SPBT
•	ilość i moc instalowanych urządzeń
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), moc pojedynczego źródła światła (W), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (W), koszt zużycia 1 kWh, zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok)	

3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji)
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	

	

			
•	do realizacji przedmiotowego zadania nie  są wymagane żadne decyzje administracyjne	
			
•	audyt 	

		

•	(inne np. ekspertyzy, opinie/uwagi)…………………………	

	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT:

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW

a)	Składa wnioskodawca zobowiązany dostosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień Publicznych 
Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.*

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. Prawo zamówień publicznych
Zobowiązuję się do stosowania art. 16 ustawy - Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości.*

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam w planie finansowym, zatwierdzonym przez …………………………………………………………………………………………... 
w dniu ……………………… środki własne w wysokości ………………...………. zł, 
przeznaczone na realizację zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

4.	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o dofinansowanie w formie przekazania środków nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU.
 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl 
(https://wfosigw.pl/oferta-finansowania/zasady-oznakowania-przedsiewziec/zasady-promocji).
   	
7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Zobowiązuję się do przestrzegania ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII

Oświadczam, że planowane do montażu odnawialne źródła energii będą posiadały stosowne dopuszczenia i będą spełniać określone normami wymagania.

9.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ………………………… przy ul .………………….…… w ………..…………  wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

10.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………………………….
              data
				…………..………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi programami.
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych.