……………………………                                                                                          …………………………..
 Numer wniosku Prolan                                                                                   Znak Sprawy PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO 
„Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych Część 1) Dofinansowanie zakupu specjalistycznego sprzętu wykorzystywanego w akcjach ratowniczych”

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

telefon:		e-mail:		
KRS:		NIP:		
		REGON:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba prowadząca sprawę)

Imię:		Nazwisko:		
telefon (obowiązkowy):		stanowisko:		
e – mail: 			
(obowiązkowy):
Nazwa zadania:

	

Lokalizacja zadania:
miejscowość:		
gmina:		
powiat: 		

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:	zł 	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z KRS: 
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (planowana data wprowadzenia na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego)

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 
a) rzeczowe: 	 	

b) finansowe:	                                   	zł  (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)	
koszty zafakturowane:		zł , w tym zapłacone:		zł	

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                   finansowym:

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
Środki własne	 	 	
DOTACJA z NFOŚiGW/WFOŚiGW	 	 	
Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………			
RAZEM (Koszt Kwalifikowany):

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Przynależność do KSRG od: 		roku.	
Cel zadania:
(na ile poprawi/ zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/ stanu wyposażenia)

Zakres rzeczowy zadania: wymogi technologiczne – certyfikaty:

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
Oświadczam, że jednostka OSP w ………………. posiada  środki w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………..……………………

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia                         6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2017 poz. 2204, ze zm.).

Oświadczenie w zakresie obowiązku wnoszenia opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar pieniężnych
Oświadczam, że jednostka OSP wywiązuje/ nie wywiązuje*   się z obowiązków wynikających z ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz. U. 2020 r. poz. 1219 ze zm.) w zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności w miejscu realizacji przedsięwzięcia.
Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców:
Oświadczam, że obowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

Oświadczenie o zapoznaniu się z niezbędną dokumentacją do złożenia wniosku
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia i rozpatrzenia wniosku,                    w szczególności z Programem Priorytetowym i regulaminem naboru wniosków oraz akceptuję zawarte w nich zapisy.

Oświadczenie o VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie                         z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

Oświadczenie wnioskodawcy o prawdziwości danych oraz zapoznaniu z regulaminem programu 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.
Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Programem priorytetowym oraz regulaminem programu pn.: - „Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych Część 1) Dofinansowanie zakupu specjalistycznego sprzętu wykorzystywanego w akcjach ratowniczych” , akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..					……………………………………
                                                                                                         
Podpis, pieczęć osób uprawnionych do reprezentacji zgodnie z KRS

Lista załączników wymaganych do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego na który ma być przekazana dotacja.
5.	Oferty, na podstawie których oszacowano koszty zadania.
6.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy- jeżeli takie występują).
7.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
8.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
9.	Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
10.	Specyfikacja techniczna sprzętu.
11.	W przypadku udzielenia pełnomocnictwa lub podpisania porozumienia na realizację zadania dokumenty wskazujące osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz zakres ich umocowania.