KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:
	
II.	Nazwa zadania:

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu – podać wartości ilościowe lub/ i w formie opisu

Mierniki:
Lp.	Miernik	Ilość	j.m.	
1.		Liczba drzew poddanych pielęgnacji, konserwacji		szt.	
2.		Liczba sadzonek wykorzystanych przy nasadzeniach		szt.	
3.		Powierzchnia nowego/rekultywowanego terenu zieleni		ha	
4.		Inne (podać jakie)		szt.	

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO 
	Zaznaczyć właściwe w zależności od rodzaju zadania	
•		Protokół odbioru prac od wykonawcy	X	
•		Sprawozdanie z realizacji zadania		
•		Inne (podać jakie)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony zostanie w umowie dotacji.

………………………………..
Pieczęć Wnioskodawcy

………………………………………………..
       Podpis i pieczęć Kierownika Jednostki