Numer wniosku Prolan: ……………………………
	Znak Sprawy Prolan: ……………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK DLA OSP O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
W RAMACH PROGRAMU 
„Zapobieganie zagrożeniom środowiska i poważnym awariom poprzez doposażenie Ochotniczych Straży Pożarnych oraz doposażenie  Młodzieżowych Drużyn Pożarniczych” 

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

telefon:		e – mail:		
 KRS:		NIP:		
		REGON:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba prowadząca sprawę)

Imię:		Nazwisko:		
Telefon: (obowiązkowy):		stanowisko:		
e – mail: 			
(obowiązkowy):

Nazwa zadania:

Lokalizacja zadania:
miejscowość:		
gmina:		
powiat: 		

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:	zł 	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Osoby uprawnione do reprezentacji zgodnie z KRS:
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (planowana data wprowadzenia na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego)

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                   finansowym:

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
Środki własne	 	 	
DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………			
RAZEM (Koszt Kwalifikowany):

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

Informacje dotyczące Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej: 
Informuję, że została/ nie została* powołana  Młodzieżowa Drużyna Pożarnicza, która posiada …… członków (należy podać ilość aktywnie działających członków na dzień złożenia wniosku). 
 
IV. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
Oświadczam, że jednostka OSP w ………………. posiada  środki w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. 

Oświadczam, że liczba wyjazdów w 2 latach (2023-2024) poprzedzających rok złożenia wniosku wynosi :…………………..

Oświadczenie w zakresie obowiązku wnoszenia opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar pieniężnych
Oświadczam, że jednostka OSP wywiązuje/ nie wywiązuje*  się z obowiązków wynikających z ustawy 
z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (tekst jedn. Dz.U. 2021 poz. 1973 z późn. zm.) 
w zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności w miejscu realizacji przedsięwzięcia.

Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców:
Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

Oświadczenie dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec WFOŚiGW w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie                         z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

Oświadczenie wnioskodawcy o prawdziwości danych oraz zapoznaniu z regulaminem programu Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia i rozpatrzenia wniosku,                    w szczególności z Programem pn.: „Zapobieganie zagrożeniom środowiska i poważnym awariom poprzez doposażenie Ochotniczych Straży Pożarnych oraz doposażenie  Młodzieżowych Drużyn Pożarniczych”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..					……………………………………
                                                                                                         Podpis, pieczęć osób uprawnionych do 								reprezentacji zgodnie z KRS

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego na który ma być przekazana dotacja.
5.	Kosztorys lub oferty na podstawie których oszacowano koszty zadania.
6.	Umowy z wykonawcami zadania (jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy (jeżeli takie występują).
7.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
8.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
9.	Aktualny stan wyposażenia (w odniesieniu do normatywu, jeżeli jest określony).
10.	Statut jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej.
11.	Dokument potwierdzający ilość wyjazdów w dwóch latach poprzedzających rok złożenia wniosku.
12.	Dokument potwierdzający powołanie Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej (jeżeli została już powołana) – w przypadku gdy wniosek dotyczy MDP.