Nr wniosku w PROLAN							               Znak Sprawy PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W RAMACH PROGRAMU
REWITALIZACJA ORAZ ZWIĘKSZANIE TERENÓW ZIELENI W WOJEWÓDZTWIE MAZOWIECKIM – ZIELONE DZIEDZICTWO

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, powiat)

	
telefon:				
e – mail:		NIP:		
status prawny: 		REGON:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba prowadząca sprawę)

Imię:		Nazwisko:		

Telefon: (obowiązkowy):		stanowisko:		

e – mail: 
(obowiązkowy):
			
Nazwa zadania:

	

Rodzaj przedsięwzięcia zgodnie z pkt. 5.5 Programu „Rewitalizacja oraz zwiększanie terenów zieleni w województwie mazowieckim – zielone dziedzictwo” 
(proszę podać nr przedsięwzięcia podlegającego dofinansowaniu z programu)
Nr 5.5…..

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość: …………………….
•	gmina:…………………………….
•	powiat: …………………………

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:	zł	

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

2

0

2

5

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

2

0

2

5

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

2

0

1) Zaawansowanie finansowe zadania (na dzień złożenia wniosku) – …….......................[zł] (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)

koszty zafakturowane – ………….……….. [zł], w tym zapłacone …………………………..[zł]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo
- finansowym:

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
1.   Środki własne	 	 	
2.   DOTACJA z  WFOŚiGW	 	 	
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić):	 	 	
RAZEM (Koszt Kwalifikowany):	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Czy zadanie było w latach ubiegłych finansowane ze środków WFOŚiGW w Warszawie? Jeśli tak, opisać co zostało wykonane w ramach dofinansowania.

Opis stanu obecnego
(opis stanu istniejącego oraz dotychczas wykonanych działań, uzasadnienie konieczności realizacji zadania oraz przewidywane skutki zaniechania jego realizacji (wpływ na pogorszenie stanu obiektu /środowiska itp.)

	

Zakres zadania
(planowane działania, obszar objęty działaniem [ha])

	

Czy zadanie będzie realizowane na terenach objętych formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody  ?	TAK/ NIE*	
W przypadku pozytywnej odpowiedzi proszę podać formę ochrony przyrody: 
…………………………………………………………………………………………………..

Czy zadanie będzie realizowane na terenach objętych ochroną Konserwatora Zabytków zgodnie z ustawą z dnia 23 lipca 2003 r. o ochronie zabytków i opiece nad zabytkami?
	TAK/ NIE*	

W przypadku pozytywnej odpowiedzi proszę załączyć odpowiednie dokumenty.  

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
a.	Dla jednostek samorządu terytorialnego:
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b.	Dla pozostałych wnioskodawców:
Oświadczam, że posiadam środki w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………………………………

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/ w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………............................................................
………………………………………………………………………………………...................
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

7)	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie                         z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.
8)	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

9)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

10)	 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRZEPISÓW Z ZAKRESU OCHRONY PRZYRODY
Wnioskodawca oświadcza, że znane są mu powszechnie obowiązujące przepisy dotyczące ochrony przyrody, tj. ustawa z dnia 16 kwietnia 2004 roku o ochronie przyrody (Dz. U. 2021 r. poz. 1098, 1718, z 2022 r. poz. 84 z późn. zm.) oraz akty wykonawcze, w tym wydane przez inne niż naczelne i centralne organy administracji rządowej na podstawie kompetencji nadanych w ustawie ochronie przyrody oraz że będzie ich przestrzegać przy realizacji powyższego przedsięwzięcia.

11)	 PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych.

12)	 OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU                                       Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem Programu pn. „Rewitalizacja oraz zwiększanie terenów zieleni w województwie mazowieckim – zielone dziedzictwo”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..						…………………………..………
                          Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wykaz wymaganych załączników do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy (Załącznik nr 1), sporządzony w oparciu o kosztorys lub umowę/y z wykonawcą zadania. Harmonogram powinien zawierać pogrupowane koszty kwalifikowane zadania, szczegółowe koszty poszczególnych elementów należy umieścić tylko w kosztorysie zadania;
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2);
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3);
4.	Szczegółowy kosztorys zadania zawierający wyszczególnione wszystkie elementy zadania, opracowany w oparciu o rozeznanie rynku, zestawienie planowanych kosztów zadania lub umowę z wykonawcą;
5.	Umowy z wykonawcami zadania (jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy (jeżeli takie występują);
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie elementów zadania (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.;
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania);
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę;
a.	w przypadku jednostek jst:
- zaświadczenie o wyborze na stanowisko Wójta/ Burmistrza/ Prezydenta/ Starosty/ Wicestarosty oraz akt ślubowania (wyciąg z protokołu/zaświadczenie/dokument);
-  dokument powołujący Skarbnika;
10.	W przypadku udzielenia pełnomocnictwa lub podpisania porozumienia na realizację zadania dokumenty wskazujące osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz zakres ich umocowania 
11.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem;
12.	Dla zadań związanych z pielęgnacją i konserwacją pomników przyrody oraz parków, alei i terenów zielonych:
- ocena dendrologiczna (sporządzony przez osobę posiadającą stosowne uprawnienia);,
- kopię wpisu do rejestru zabytków oraz stanowisko/ zgodę właściwego terenowo Konserwatora       
   Zabytków dla zadań obejmujących rewitalizację zespołów parkowych i pałacowo-ogrodowych    wpisanych do rejestru zabytków
- dokument potwierdzający objęcie ochroną prawną dla obiektów lub obszarów chronionych,
- zgodę właściciela bądź zarządcy terenu, na terenie, którego realizowane będzie przedmiotowego zadanie,
- oświadczenie, że drzewa poddane pielęgnacji osiągają min. 2,5 m wysokości liczony od 
   odziomka;
13.	Dla zadań związanych z poprawą jakości środowiska poprzez utworzenie lub zwiększenie powierzchni ogólnodostępnych terenów zielonych, w tym parków, zieleńców, terenów zieleni osiedlowej:
- szczegółowy projekt (sporządzony przez osobę posiadającą stosowne uprawnienia);
- szczegółowy kosztorys;
- dokument potwierdzający zgodę właściciela bądź zarządcy terenu, na terenie, którego realizowane będzie przedmiotowego zadanie;
- oświadczenie, że gatunki wykorzystywane przy nasadzeniach nie będą gatunkami inwazyjnymi;
14.	Inne dokumenty niezbędne do zrealizowania zadania, które Fundusz uzna za potrzebne.
Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłoszonym regulaminem programu.