KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

II.	Nazwa zadania:

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu – podać wartości ilościowe lub/ i w formie opisu

Mierniki:
Lp.	Miernik	Ilość	j.m.	
1.		Liczba osobników danego gatunku poddanych czynnej ochronie		szt.	
2.		Liczba gniazd, podestów nowych lub poddanych renowacji 		szt.	
3.		Powierzchnia obszaru objęta działaniami związanymi z poprawą warunków bytowania		
ha	
4.		Liczba osobników danego gatunku prawnie chronionych objęta działaniem		szt.	
5.		Liczba osobników poddanych reintrodukcji i restytucji		szt.	
6.		Liczba stanowisk (sztuk) oraz powierzchnia objęta monitoringiem		szt./ha	
7.		Powierzchnia objęta zabiegami polegającymi na usunięciu barszczu Sosnowskiego		ha	
8.		Inne (podać jakie)		szt.	
IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO 
	Zaznaczyć właściwe w zależności od rodzaju zadania	
•		Protokół odbioru prac od wykonawcy	X	
•		Sprawozdanie z realizacji zadania		
•		Inne (podać jakie)		
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony zostanie w umowie dotacji.

……………………………………….						……………………………………        
Pieczęć Wnioskodawcy 						      Podpis i pieczęć Kierownika Jednostki