Załącznik nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
ZADANIA ZWIĄZANE Z MODERNIZACJĄ SIECI CIEPŁOWNICZYCH ORAZ MODERNIZACJĄ WĘZŁÓW CIEPLNYCH:

Planowana ilość zaoszczędzonego ciepła w wyniku modernizacji …………………..... GJ/rok
Długość modernizowanej sieci*: ……………………………………………………….….mb
Ilość modernizowanych węzłów*: ……………………. …………………………………….szt.
Łączna moc zmodernizowanych węzłów*: ………………………………………………….kW
*niepotrzebne skreślić

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane).

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy