Nr wniosku w PROLAN							              Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
NA ZADANIA Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIA ICH SKUTKÓW

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

telefon:		e – mail:		
REGON:		NIP:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba prowadząca sprawę)

Imię:		Nazwisko:		
telefon: (obowiązkowy):		stanowisko:		
e – mail: 			

Nazwa zadania:
	
Lokalizacja zadania:
miejscowość:		
gmina:		
powiat:		

I. DANE FINANSOWE:

Wnioskowana kwota dotacji:
(nie więcej niż 20.000,00 zł)	zł	

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1.	Status prawny:
	
2.	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3.	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych – proszę wymienić jedynie osoby, które będą podpisywały umowę):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III   CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (planowana data wprowadzenia na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego)

Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo - finansowym:

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
Środki własne	 	 	
DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………			
RAZEM (koszt kwalifikowany):	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA  .
Pozycja harmonogramu rzeczowo-finansowanego	Sprzęt
[z katalogu kosztów kwalifikowanych programu]	Ilość 
[szt.]	Uzasadnienie zakupu
[określenie celu oraz przydatności zakupionego sprzętu wykorzystywanego podczas działań polegających na zapobieganiu oraz usuwaniu skutków zagrożeń dla środowiska i w czasie innych sytuacji kryzysowych]	

				

Czy na terenie objętym realizacją zadania występują potencjalne zagrożenia dla środowiska (obiekty niebezpieczne, zagrożenie powodziowe itp.)?

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Miasta/Gminy 
nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

Oświadczenie o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych
Oświadczam, że wywiązuję/ nie wywiązuję* się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności w miejscu realizacji przedsięwzięcia.

Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców:
Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

Oświadczenie dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczenie dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem  dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec WFOŚiGW w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie                         z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

Przetwarzanie danych osobowych
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument 
z właściwym zakresem danych.

Oświadczenie wnioskodawcy o prawdziwości danych oraz zapoznaniu z regulaminem programu 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałam/łem się z regulaminem programu pn.: „Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w zakresie zapobiegania i likwidowania zagrożeń dla środowiska”,  akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..			                               ……………………………………
                                                                               
           Podpis, pieczęć wnioskodawcy 

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Kosztorys lub oferty na podstawie której oszacowano koszt zadania.
5.	Umowy z wykonawcami zadania (jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy (jeżeli takie występują).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę;
- zaświadczenie o wyborze na stanowisko Starosty oraz akt ślubowania (wyciąg z protokołu/zaświadczenie/dokument);
-  dokument powołujący Skarbnika;
10.	W przypadku udzielenia pełnomocnictwa lub podpisania porozumienia na realizację zadania dokumenty wskazujące osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz zakres ich umocowania 
11.	Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych (jeśli są wymagane) potwierdzone za zgodność z oryginałem;
12.	Inne dokumenty niezbędne do zrealizowania zadani, które Fundusz uzna za potrzebne 
Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłoszonym regulaminem programu.