Nr wniosku w PROLAN							    Data, lokalizacja		

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA I ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII 
(dla Jednostek Samorządu Terytorialnego szczebla gminnego oraz Ochotniczych Straży Pożarnych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym zgodnie z wpisem w KRS)

	
Telefon(y) 	 fax 	
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
			
NIP	REGON	

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email do korespondencji: …………………………………………………………………....................................................

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y): 	 tel. komórkowy: 	 fax: 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:
	Gmina:	
Miejscowość:	Obiekt ulica, numer / Nr działki:

I. DANE FINANSOWE
Wysokość dofinansowania w formie:	dotacji	…………………………	[PLN]
	
1.	Wnioskowana kwota dotacji	
2.	Harmonogram wypłaty dotacji	
Wysokość transzy dotacji	Termin wypłaty do…
dd/mm/rrrr	
I transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY
1.	Status prawny
	
2.	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3.	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych proszę wymienić jedynie osoby, które będą podpisywały umowę):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

4.	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    
III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1.	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (krótki opis stanu zaawansowania prac, wykonanych czynności, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	

b)	finansowe - …………. [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - ………. [PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

2.	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN] netto/brutto
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN] netto/brutto

PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	
Koszty poniesione po 1 stycznia roku poprzedzającego złożenie wniosku
	W roku złożenia wniosku	 w latach następnych	
1. ŚRODKI WŁASNE				
2. DOTACJA WFOŚiGW				
3. POZOSTAŁE WEDŁUG ŹRÓDŁA POCHODZENIA (WYMIENIĆ)				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (zgodnie z uwagami poniżej) 

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (zgodnie z uwagami poniżej)

	
Uwagi:
Opis stanu istniejącego (dotyczy pkt 1)	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (dotyczy pkt 2)	
•	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie /modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań;
•	charakterystyka stosowanych technologii z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją
•	charakterystyka obiektu, dla którego montowane będzie urządzenie wykorzystujące odnawialne źródło energii (m. in. rodzaj wykorzystywanego system c.w.u., ogrzewania, wytwarzania energii elektrycznej)
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (W), pojedyncza moc stosowanych źródeł światła (W), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok)	•	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem;
•	opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (powierzchnia, metoda docieplenia) – docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne z odzyskiem ciepła, itp.- przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji; czas zwrotu nakładów poniesionych na zadanie – SPBT
•	ilość i moc instalowanych urządzeń
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (W), pojedyncza moc stosowanych źródeł światła (W), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok)	

3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji)
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	

	

			
•	do realizacji przedmiotowego zadania nie  są wymagane żadne decyzje administracyjne	
			
•	audyt 	

		

•	(inne np. ekspertyzy, opinie/uwagi)…………………………	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u)1: 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE    (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
Odpowiednie zaznaczyć X

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:

1)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych. 
Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy - Prawo zamówień publicznych.
2)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.
Zobowiązuję się do stosowania art. 16 ustawy - Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU.

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE

Zobowiązuję się do przestrzegania ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

7.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII
Oświadczam, że planowane do montażu odnawialne źródła energii będą posiadały stosowne dopuszczenia i będą spełniać określone normami wymagania.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …..……… przy ul .………………..…………… w ……………… wynikające z tytułu:
a.	własności
b.	współwłasności
c.	użytkowania wieczystego
d.	dzierżawy
e.	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem   …………………………………………….……………………………………………………………….
                                             (podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

nr księgi wieczystej ………………………………………………………………………………………………………………………

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości projektu. 

10.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU
Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

11.	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ

Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

12.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

   ……………………………….………………..			           	……………………………….………………..
                           data						Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi programami.
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych.