Załącznik  nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

II.	Nazwa zadania:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY
ZADANIA ZWIĄZANE Z REDUKCJĄ EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ DO POWIETRZA:
Rodzaj zanieczyszczenia	Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok	Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok*	Planowane roczne zmniejszenie emisji
w Mg/rok	
Dwutlenek siarki (SO2)				
Tlenek węgla (CO)				
Dwutlenek węgla (CO2)				
Tlenki azotu (NOx)				
benzo(a)piren				
Pyły PM10				
				
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: 
1.	protokół odbioru końcowego robót
2.	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli dotyczy), 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy