……………..dnia,………………

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN		

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO 
„Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych. 
Część 3) Modernizacja energetyczna budynków Ochotniczych Straży Pożarnych” 
(dla Jednostek Samorządu Terytorialnego szczebla gminnego oraz Ochotniczych Straży Pożarnych)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym zgodnie z wpisem w KRS)

	
Telefon(y) 	 fax 	
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
			
NIP	REGON
	
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nr KRS beneficjenta końcowego (Ochotniczej Straży Pożarnej)

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email do korespondencji: …………………………………………………………………....................................................

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y): 	 tel. komórkowy: 	 fax: 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:
	Gmina:	
Miejscowość:	Obiekt ulica, numer / Nr działki:

	I. DANE FINANSOWE
Wysokość dofinansowania w formie:	dotacji	…………………………	[PLN]
	
1.	Wnioskowana kwota dotacji		
2.	Harmonogram wypłaty dotacji		
Wysokość transzy dotacji	Termin wypłaty do…
dd/mm/rrrr	
I transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY
1.	Status prawny
	
2.	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3.	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych proszę wymienić jedynie osoby, które będą podpisywały umowę):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

4.	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    
III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1.	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (krótki opis stanu zaawansowania prac, wykonanych czynności,, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	

b)	finansowe - …………. [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - ………. [PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

2.	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym:
Koszt całkowity zadania 		 [PLN] netto/brutto
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN] netto/brutto

PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	od dnia 01.01.2024 do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	w 2025
(od dnia złożenia wniosku)	
1. ŚRODKI WŁASNE			
2. DOTACJA 			
3. POZOSTAŁE WEDŁUG ŹRÓDŁA POCHODZENIA (WYMIENIĆ)			
RAZEM			
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (zgodnie z uwagami poniżej) 

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (zgodnie z uwagami poniżej)

	
Uwagi:
Opis stanu istniejącego (dotyczy pkt 1)	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (dotyczy pkt 2)	
•	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie /modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań;
•	charakterystyka stosowanych technologii z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją
•	charakterystyka obiektu, dla którego montowane będzie urządzenie wykorzystujące odnawialne źródło energii (m. in. rodzaj wykorzystywanego system  c.w.u., ogrzewania, wytwarzania energii elektrycznej)
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (W), pojedyncza moc stosowanych źródeł światła (W), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok)	•	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem;
•	opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (powierzchnia, metoda docieplenia) – docieplenie ścian, posadzek na gruncie, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne z odzyskiem ciepła,  itp.- przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji; czas zwrotu nakładów poniesionych na zadanie – SPBT
•	ilość i moc instalowanych urządzeń
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (W), pojedyncza moc stosowanych źródeł światła (W), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok)	

3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji)
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	

	

			
•	do realizacji przedmiotowego zadania nie  są wymagane żadne decyzje administracyjne	
			
•	audyt 	

		

•	(inne np. ekspertyzy, opinie/uwagi)…………………………	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:
Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE    (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
Odpowiednie zaznaczyć X

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:
Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH
Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnie z pkt III instrukcji zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie dostępnej na stronie https://wfosigw.pl/oferta-finansowania/zasady-oznakowania-przedsiewziec/zasady-promocji.
       	
6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE
Zobowiązuję się do przestrzegania ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …..……… przy ul .………………..…………… w ……………… wynikające z tytułu:
a.	własności
b.	współwłasności
c.	użytkowania wieczystego
d.	dzierżawy
e.	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem   …………………………………………….……………………………………………………………….
                                             (podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

nr księgi wieczystej ………………………………………………………………………………………………………………………

8.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie lub Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości projektu. 

9.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PROWADZONEJ DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Oświadczam, że w budynku objętym wnioskiem nie jest prowadzona działalność gospodarcza, bądź powierzchnia na której prowadzona będzie działalność gospodarcza (rozumiana zgodnie z unijnym prawem konkurencji) nie przekracza 20% części budynku podlegającej modernizacji energetycznej.

10.	 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZAKOŃCZENIA PRZEDSIĘWZIĘCIA

Oświadczam, że zadanie objęte przedmiotowym wnioskiem nie zostało zakończone przed dniem jego złożenia. 
Przez zakończenie przedsięwzięcia należy rozumieć datę podpisania protokołu odbioru końcowego lub datę uprawomocnienia się decyzji o pozwoleniu na użytkowanie (jeżeli jest wymagana) albo datę oświadczenia inwestora, że właściwy organ nadzoru budowlanego nie wniósł zastrzeżeń po dokonaniu zgłoszenia (o ile jest wymagana). 

11.	OŚWIADCZENIE O BRAKU ZALEGŁOŚCI I ZOBOWIĄZAŃ WOBEC FUNDUSZU
Oświadczam, że wywiązuję się ze zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW, a w ciągu ostatnich 3 lat  przed dniem złożenia wniosku WFOŚiGW nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – z wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

12.	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2021 poz. 2345,2447, z późn. zm.).

13.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU
Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

   ……………………………….………………..			           	……………………………….………………..
                           data						Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów. Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych. 
Informacja o przetwarzaniu danych osobowych przez WFOŚiGW znajduje się na stronie: https://wfosigw.pl/o-funduszu/ochrona-danych-osobowych/klauzule-informacyjne/

Wykaz wymaganych załączników do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy (Załącznik nr 1), sporządzony w oparciu o kosztorys lub umowę/y z wykonawcą zadania. 
2.	Przegląd energetyczny przedsięwzięcia przed modernizacją zgodnie ze wzorem stanowiącym załącznik do Wytycznych Technicznych, wypełniony przez niezależnego eksperta, który jest wpisany do wykazu osób uprawnionych do sporządzania świadectw charakterystyki energetycznej (https://rejestrcheb.mrit.gov.pl/rejestr-uprawnionych);
3.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym) tj. faktury, rachunki, potwierdzenia zapłaty za wykonane prace, protokoły itp.;
4.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania);
5.	Kosztorys zadania lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony);
6.	Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte);
7.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje 
w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
8.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych - wybór oraz ślubowanie Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta, - wybór Skarbnika oraz ich ewentualne pełnomocnictwa (jeśli dotyczy);
9.	Dokument potwierdzający prawo własności;
10.	Kserokopie potwierdzone za zgodność z oryginałem prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji (załączyć jeżeli dotyczy): pozwolenie na budowę/zgłoszenie, inne;
11.	inne - jeśli dotyczy, np.: audyt energetyczny, niezbędna dokumentacja budowlana/techniczna, Świadectwo Charakterystyki Energetycznej (SCHE);
12.	Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie