……………………. dnia ………………….

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ZIEMI
(dla podmiotów innych niż jednostki samorządu terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony ……………………………………………………. fax 	e-mail……………………………………..
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość	Obiekt/ Nr działki	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie	pożyczki	…………………	[PLN]	
1.	Wnioskowana kwota pożyczki		
2.	Okres spłaty pożyczki 		
3.	Okres karencji 		
4.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty do
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
5.	Harmonogram spłaty pożyczki 	

Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do
dd/mm/rrrr	
I rata			
II rata			
6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki 	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa należytego wykonania umowy, nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		
7.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	
8.		
1, 2, 3, 4 Zgodnie z Regulaminem programu w ramach którego wniosek został złożony.

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny:
	
2 ) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.
3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

	
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):

Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

	KOSZTY
PONIESIONE
przed dniem złożenia wniosku	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania		Od dnia złożenia
wniosku o dofinansowanie do Funduszu
	w 20…….
(w latach następnych)	
1.	Środki własne
				
2. POŻYCZKA z WFOŚiGW				
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIERZCHNI ZIEMI 

1.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania .
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	prawomocne	

	
				
•	……………………………….	

	prawomocne	

	
b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
1.	Opis stanu istniejącego
(charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji wraz z uzasadnieniem)

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz 
z uzasadnieniem)

	

3.	Informacja o umieszczeniu przedsięwzięcia w Wojewódzkim Programie Gospodarki
       Odpadami (WPGO):
1	Zadanie jest zgodne z WPGO		
2	Zadanie wymienione imiennie w WPGO		
3	Informacje uzupełniające:		

VI. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a)	Data rozpoczęcia działalności		
b)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		
c)	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat	

2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

b)	Udzielone poręczenia	
•	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

•	Kwota poręczeń		
•	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
c)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt I wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie	2023 r.	2024 r.	Planowane w roku 2025 r.	Planowane w roku 2026r.	Planowany w roku ….(okres spłaty)	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
(kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

VII. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW /WYKONAWCÓW

Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę), należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
	
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	
6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE
Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ….……… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem ……………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

nr księgi wieczystej ……………………………………………………………………

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz 
w okresie trwałości zadania. 

10.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU 
Z REGULAMINEM PROGRAMU

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia i rozpatrzenia wniosku, w szczególności z Programem pn.: „Zadania z zakresu ochrony ziemi”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 

11.	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ

Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

12.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA INFORMACJI STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA 

Oświadczam, że informacje zawarte w przedłożonych do WFOŚiGW w Warszawie dokumentach (nazwa zadania: ……..), na podstawie których przyznane zostało dofinansowanie, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy 
z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Dz. U. z 2003 r.,
Nr 153, poz. 1503 ze zm.), w następującym zakresie, 
-	……………………………………………………..
-	……………………………………………………..
-	……………………………………………………..
-	……………………………………………………..

Jestem świadomy/a, że brak zastrzeżenia przedmiotowych informacji może spowodować konieczność ich udostępnienia podmiotom trzecim w oparciu o przepisy ustawy o dostępie do informacji publicznej.

13.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania i nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

…………………………….dnia………..						…………………………………..
                     Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz Programem OZ-P1 „Zadania z zakresu ochrony ziemi”.