……………….. dnia, ………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa
	
WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY WÓD 
(dla podmiotów innych niż jednostki samorządu terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email do korespondencji: …………………………………………………………………....................................................

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Nr pozwolenia na budowę: …	
	Nr pozwolenia na budowę…	

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie	pożyczki	…………………	[PLN]	
1.	Wnioskowana kwota pożyczki		
2.	Okres spłaty pożyczki 		
3.	Okres karencji 		
4.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty do
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
5.	Harmonogram spłaty pożyczki 	

Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do
dd/mm/rrrr	
I rata			
II rata			
6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki 	
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	
b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
e.	Gwarancja bankowa nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy, ważna 2 miesiące dłużej niż ostatnia rata spłaty pożyczki		
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
g.	Blokada środków na rachunku bankowym – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
h.	Poręczenie		
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		
7.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia	

	
8.	Wnioskowany wariant umorzenia	
Wariant I		
Wariant II		
II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny
	
2) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych – proszę wymienić jedynie osoby, które będą podpisywały umowę):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III.	CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Wnioskowana data osiągnięcia efektu ekologicznego

	

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (krótki opis stanu zaawansowania prac, wykonanych czynności, a także szacunkowy % zaawansowania zadania )

	

b)	finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków 
oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	od dnia 01.01.2024 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	w 2025 r.
(od dnia złożenia wniosku)	 w latach następnych	
1.	Środki własne
				
2. POŻYCZKA z WFOŚiGW:				
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane 
IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA
1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań):

	

2.	Opis realizowanego zadania i zakres rzeczowy (należy wypełnić część dotyczącą realizowanego zadania oraz usunąć z punktu 2 podpunkty niedotyczące realizowanego zadania)

2.1.	Kanalizacja sanitarna
a)	średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni 
w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	……..	m3/d	
b)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	……..	RLM	
c)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku, w tym:	……..	mb	
	- kanalizacja grawitacyjna (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
	- kanalizacja ciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
	- kanalizacja podciśnieniowa (długość w rozbiciu na średnice)	……..	mb	
d)	Przepompownie	……..	szt.	
e)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia, do której będą odprowadzane ścieki)	……………….	
f)	stworzenie możliwości wykonania przyłączy	……..	szt.	
g)	liczba podłączonych budynków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	……..	szt.	
h)	inne informacje			
2.2 	Podłączenia budynków do zbiorczej sieci kanalizacji sanitarnej
a)	średniodobowa ilość ścieków przyjętych do oczyszczalni w wyniku realizacji zadania będącego przedmiotem wniosku	……..	m3/d	
b)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	……..	RLM	
c)	liczba przyłączy do budynków	……..	szt.	
d)	długość przyłączy:	……..	mb	
	- grawitacyjnych	……..	mb	
	- ciśnieniowych	……..	mb	
e)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia, do której będą odprowadzane ścieki)	………………..	
f)	inne informacje (opis sieci kanalizacji sanitarnej, do której planuje się wykonanie podłączeń - w przypadku nowobudowanej należy podać planowany termin zakończenia i przekazania do eksploatacji)	
2.3. 	Kanalizacja deszczowa, zwiększanie infiltracji wód opadowych
a)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku		mb	
b)	powierzchnia zlewni (wg projektu)		ha	
c)	odbiornik ścieków		
d)	separator substancji ropopochodnych		szt. 	
e)	urządzenia pomiarowe		szt.	
f)	budowle zwiększające infiltrację wód opadowych na terenach zurbanizowanych 		szt.	
g)	pojemność zbiornika retencyjnego		m3	
h)	inne informacje	

2.4. 	Oczyszczalnia ścieków
a)	docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczalni ścieków Q	
……….	
m3/d	
b)	docelowa równoważna liczba mieszkańców wg projektu	……….	RLM	
c)	przepustowość projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego Q	
……….	
m3/d	
d)	równoważna liczba mieszkańców na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
……….	
RLM	
e)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
……….	
RLM	
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	
2.5.     Podczyszczalnia ścieków
a)	docelowa przepustowość projektowanej/modernizowanej podczyszczani ścieków Q	
……….	
m3/d	
b)	odbiornik ścieków (oczyszczalnia do której będą odprowadzane ścieki)	
…………………………	
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego

	

2.6	Przydomowe oczyszczalnie ścieków
a)	liczba przydomowych oczyszczalni ścieków	………	szt.	
b)	łączna przepustowość oczyszczalni ścieków	………	m3/d	
c)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	………	RLM	
2.7	 Sprzęt
Samochody lub pojazdy do czyszczenia, udrażniania i konserwacji kanalizacji, wozy asenizacyjne, koparko-ładowarki na potrzeby oczyszczalni ścieków

parametry techniczne:

cele wykorzystania sprzętu wymienionego powyżej:

	
2.8 	Inne przedsięwzięcia
	
3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	
•	ostateczne pozwolenie wodnoprawne/ zgłoszenie 

	
•	do realizacji zadania nie są wymagane żadne decyzje administracyjne	

	
•	uwagi:
………………………………………….		

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania:
•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	
4.	Procent skanalizowania / zwodociągowania Gminy
	Przed realizacją zadania	Po zakończeniu realizacji zadania	
Procent zwodociągowania gminy			
Procent skanalizowania gminy			

5.	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji ujętej 
w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych (KPOŚK)?
TAK		
NIE		

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”, należy wskazać, w jakim % zadanie jest realizowane na terenie aglomeracji ujętej w KPOŚK.

% 	

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”, należy wypełnić poniższą tabelę (podane informacje należy udokumentować, przedstawiając odpowiedni dokument wraz z załącznikiem graficznym)
Nazwa aglomeracji		
Numer załącznika KPOŚK		
Numer i data wydania decyzji administracyjnej wyznaczającej aglomerację		

6.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji (w przypadku planowanego przekazania majątku, wytworzonego w wyniku realizacji zadania, 
do eksploatacji  innemu podmiotowi, należy podać formę prawną tej jednostki 
oraz sprecyzować w jakiej formie oraz w jakim terminie nastąpi przekazanie, 
w szczególności czy planowane jest przeniesienie własności środka trwałego na inny podmiot).

	

Uwaga dotycząca szczegółowej charakterystyki zadania: 
W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w kartach efektu ekologicznego.

V. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE 
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a)	Data rozpoczęcia działalności		
b)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		
c)	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat		
2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg. stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [zł]	

•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

b)	Udzielone poręczenia	
•	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

	
•	Kwota poręczeń		
•	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
c)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	

3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt I wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2022 r.	2023 r.	2024 r. 	Planowane w 2025 r.	Planowane w ….r. (okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej 
I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterminowe – zobowiązania krótkoterminowe powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –krótkoterminowe RMK czynne- należności z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterminowe – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT
Kwota podatku VAT, zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW / WYKONAWCÓW:	

a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania art. 16 ustawy - Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę), należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH 

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych, pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych. 

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	
6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU 

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.	

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Zobowiązuję się do przestrzegania przepisów ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka 
nr ………………… przy ul. .…………………… w ……………… wynikające 
z tytułu:
1)	własności
2)	współwłasności
3)	użytkowania wieczystego
4)	dzierżawy
5)	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)
Nr księgi wieczystej: …………………………………………………………………...

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA:

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz 
w okresie trwałości zadania. 

10.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI POSTANOWIEŃ PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

11.	OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ

Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

12.	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				               ………………………………………………
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA.	
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony 
oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi programami.
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.