KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód – ZAKUP SAMOCHODÓW LUB POJAZDÓW DO CZYSZCZENIA, UDRAŻNIANIA I KONSERWACJI KANALIZACJI, WOZÓW ASENIZACYJNYCH, KOPARKO – ŁADOWAREK WYKORZYSTYWANYCH WYŁĄCZNIE W PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH OCZYSZCZALNI
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Podać zakres prac jaki będzie wykonany przez zakupiony sprzęt (np. długość konserwowanej sieci kanalizacyjnej)

	
2.	Inne (podać efekty w formie opisowej)

	
•		liczba sztuk sprzętu:	…………	szt.	
IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	dowód rejestracyjny pojazdu (jeżeli wymagany),
•	dokument potwierdzający przyjęcie na majątek środków trwałych,
•	protokół z wykorzystania sprzętu za 12 miesięcy od daty zakupu.
•	sposób udokumentowania efektu ekologicznego zostanie ustalony z uwzględnieniem 
specyfiki zadania (dot. pkt.2).
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy