KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód - OCZYSZCZALNIE ŚCIEKÓW
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY:
a)		docelowa przepustowość (Q) projektowanej/modernizowanej oczyszczalni ścieków	
………..	
m3/d	
b)		docelowa równoważna liczba mieszkańców wg projektu	………..	RLM	
c)	
	przepustowość (Q) projektowanej/modernizowanej oczyszczani ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego	
………..	
m3/d	
d)		Równoważna liczba mieszkańców na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego 		RLM	
e)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego1)	
………..	
RLM	
f)	stężenie zanieczyszczeń w ściekach oczyszczonych:
			
Wskaźniki zanieczyszczeń	Stężenie zanieczyszczeń w ściekach oczyszczonych w mg/l, po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
(wg. pozwolenia wodnoprawnego)	
BZT5		
ChZT		
Azot ogólny		
Fosfor ogólny		
Zawiesina		

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół końcowego odbioru prac,
•	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem, budowlanym, 
tj. ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie  zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	ostateczne pozwolenie wodnoprawne na odprowadzanie ścieków,
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych potwierdzające uzyskanie stężeń zgodnych 
z pozwoleniem wodno-prawnym (wykonane przez akredytowane laboratorium),
•	potwierdzenie liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków.

Termin osiągnięcia efektów ekologicznych zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

1)	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków - określa wyrażoną w RLM wielkość ładunku zanieczyszczeń poddanego oczyszczaniu zgodnie z Dyrektywą 91/271/EGW, pochodzącego od nowych użytkowników oraz użytkowników obecnych, gdy byli oni dotychczas obsługiwani przez system niedotrzymujący standardów określonych 
w Dyrektywie.
Przy obliczaniu wskaźnika efektu powinno się brać pod uwagę sumaryczny ładunek pochodzący:
•	od stałych mieszkańców;
•	od osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji (na podstawie liczby zarejestrowanych miejsc noclegowych);
•	ze ścieków przemysłowych pochodzących z przedsiębiorstw, działalności gospodarczej i usługowej (w tym użyteczności publicznej), które są odprowadzane do systemów kanalizacji sanitarnej lub do komunalnej oczyszczalni ścieków;
•	od wszystkich pozostałych ścieków komunalnych, które są doprowadzane do systemów kanalizacji lub oczyszczalni ścieków.

Dla stałych mieszkańców przyjmuje się, że 1 mieszkaniec = 1RLM, dla osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji 
1 zarejestrowane miejsce noclegowe = 1RLM, natomiast ładunek zanieczyszczeń dla ścieków odprowadzanych z obiektów przemysłowych i usługowych (w tym użyteczności publicznej) należy przeliczać zgodnie z definicją RLM i podawać w jednostkach miary.
W przypadku obiektów użyteczności publicznej, które obecnie korzystają ze zbiorczego systemu zaopatrzenia w wodę, jednakże nie posiadają urządzeń do oczyszczania ścieków możliwe jest wyliczenie liczby osób na podstawie obecnego zużycia wody w stosunku do średniego jej zużycia przez mieszkańca na danym terenie. W analizach powinny zostać uwzględnione tylko te obiekty użyteczności publicznej, dla których możliwe jest udokumentowanie ponoszenia określonych opłat za wodę.