KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód - KANALIZACJA DESZCZOWA
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	

I.	EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY:

a)	długość kanalizacji będąca przedmiotem wniosku 				mb
b)	powierzchnia zlewni (wg projektu)						ha
c)	wskaźniki (wg pozwolenia wodno-prawnego):
- zawiesina ogólna 								mg/l
- węglowodory ropopochodne						mg/l
d)	odbiornik ścieków
e)	pojemność zbiornika							m3

II.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
a)	protokół końcowego odbioru prac,
b)	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
c)	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem, budowlanym, tj. ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie  zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
d)	wyniki badań wód opadowych  i roztopowych (jeśli są wymagane),
e)	ostateczne pozwolenie wodnoprawne na odprowadzanie wód opadowych 
i roztopowych do odbiornika (jeśli jest wymagane).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy