KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód - KANALIZACJA SANITARNA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY:
a) długość kanalizacji  będąca przedmiotem wniosku	…………..	mb	
    w tym:			
-	kanalizacja grawitacyjna 	…………..	mb	
-	kanalizacja ciśnieniowa 
-	kanalizacja podciśnieniowa	…………..
…………..	mb
mb	
b) stworzenie możliwości wykonania przyłączy
c) liczba podłączonych budynków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego
d) liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego1)	…………..

…………..

…………..	szt.

szt.

RLM	
IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół końcowego odbioru prac,
•	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy), 	
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem, budowlanym, tj. ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie  zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),	
•	wykaz umów z użytkownikiem sieci na odbiór ścieków wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków (zgodnie ze wzorem określonym w Instrukcji rozliczenia końcowego pożyczki).	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

1)	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków - określa wyrażoną w RLM wielkość ładunku zanieczyszczeń poddanego oczyszczaniu zgodnie z Dyrektywą 91/271/EGW, pochodzącego od nowych użytkowników oraz użytkowników obecnych, gdy byli oni dotychczas obsługiwani przez system niedotrzymujący standardów określonych w Dyrektywie.
Przy obliczaniu wskaźnika efektu powinno się brać pod uwagę sumaryczny ładunek pochodzący:
•	od stałych mieszkańców;
•	od osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji (na podstawie liczby zarejestrowanych miejsc noclegowych);
•	ze ścieków przemysłowych pochodzących z przedsiębiorstw, działalności gospodarczej i usługowej (w tym użyteczności publicznej), które są odprowadzane do systemów kanalizacji sanitarnej lub do komunalnej oczyszczalni ścieków;
•	od wszystkich pozostałych ścieków komunalnych, które są doprowadzane do systemów kanalizacji lub oczyszczalni ścieków.
Dla stałych mieszkańców przyjmuje się, że 1 mieszkaniec = 1RLM, dla osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji - 1 zarejestrowane miejsce noclegowe = 1RLM, natomiast ładunek zanieczyszczeń dla ścieków odprowadzanych z obiektów przemysłowych 
i usługowych (w tym użyteczności publicznej) należy przeliczać zgodnie z definicją RLM i podawać w jednostkach miary.
W przypadku obiektów użyteczności publicznej, które obecnie korzystają ze zbiorczego systemu zaopatrzenia w wodę, jednakże nie posiadają urządzeń do oczyszczania ścieków możliwe jest wyliczenie liczby osób na podstawie obecnego zużycia wody w stosunku do średniego jej zużycia przez mieszkańca na danym terenie. W analizach powinny zostać uwzględnione tylko te obiekty użyteczności publicznej, dla których możliwe jest udokumentowanie ponoszenia określonych opłat za wodę.