……………….	dnia,	,	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA 
(dla Jednostek Samorządu Terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefon(y) 	 fax 	
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
			
NIP	REGON	

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email do korespondencji: …………………………………………………………………....................................................

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:
	Gmina:	
Miejscowość:	Obiekt, ulica:

I. DANE FINANSOWE
Wysokość dofinansowania w formie: 	dotacji	…………………	[PLN]
	
1.	Wnioskowana kwota dotacji		
2.	Harmonogram wypłaty dotacji	
Wysokość transzy dotacji	Termin wypłaty do…
dd/mm/rrrr	
I transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY
1.	Status prawny
	
2.	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3.	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych proszę wymienić jedynie osoby, które będą podpisywały umowę):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

4.	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    
III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1.	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (krótki opis stanu zaawansowania prac, wykonanych czynności, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b)	finansowe - …………. [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - ……….PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

2.	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym: 
Koszt całkowity zadania 		 [PLN] netto/brutto
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN] netto/brutto
 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	od dnia 01.01.2025 do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	w 2025
(od dnia złożenia wniosku)	 w latach następnych	
1. ŚRODKI WŁASNE				
2. DOTACJA WFOŚiGW				
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), moc pojedynczego źródła światła (W), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (W), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok), koszt zużycia 1 kWh) 

	
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, moc pojedynczego źródła światła (W), łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok)) 

	

2.1	   Planowany efekt ekologiczny

a)	Planowana oszczędność energii elektrycznej		kWh/rok	
b)	Planowane roczne zmniejszenie emisji		Mg/rok	
c)	Planowane roczne zmniejszenie emisji		%	

3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji)
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	

	

			
•	do realizacji przedmiotowego zadania nie są wymagane żadne decyzje administracyjne	
			
•	audyt 	

		

•	(inne np. ekspertyzy, opinie/uwagi)…………………………	

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
Odpowiednie zaznaczyć X

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW

1)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych. 
Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy - Prawo zamówień publicznych.
2)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.
Zobowiązuję się do stosowania art. 16 ustawy - Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej)

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE 

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

       	
6.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE

Zobowiązuję się do przestrzegania ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

7.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

Oświadczam, że posiadam prawo do zrealizowania zadania na nieruchomości objętej wnioskiem,

8.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości projektu. 

9.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU
Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………….… dnia………..			                  	…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi programami.
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych.