INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu w Warszawie:

1.	Pismo przewodnie.
	
2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopię protokołu końcowego odbioru prac.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek, należy również załączyć protokół ich usunięcia.
Za datę zakończenia  zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta,
•	w przypadku konieczności usuwania usterek, wpływających na właściwą eksploatację infrastruktury - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
Kopie faktur lub innych dokumentów finansowych potwierdzających koszt całkowity zadania określony w harmonogramie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do umowy 
o dofinansowanie wraz z kopiami przelewów.

5.	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:

•	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
•	certyfikat/deklaracja zgodności z normą PN-EN 12566-3+A2:2013-10 lub nowszą, 
w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania ,
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków (jeśli wymagane).
•	wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium (jeśli wymagane),
•	potwierdzenie liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków (nie należy umieszczać danych osobowych),
•	wykaz wybudowanych oczyszczalni ścieków* 

*w wykazie umów nie należy umieszczać danych osobowych, wykaz powinien być sporządzony wg następującego wzoru: 
Lp.	Miejscowość, nr działki 	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	Uwagi 	

6.	Zdjęcia w formie papierowej:
•	co najmniej 5 zdjęć wykonanych na różnym etapie, czytelnych, dobrej jakości, kolorowych, ilustrujących przebieg przedsięwzięcia oraz osiągnięte efekty ekologiczne 
i rzeczowe,
•	zdjęcie ilustrujące umieszczenie tablicy o treści wskazanej w umowie pożyczki.

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
o treści wskazanej w umowie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji.

8.	Materiały informacyjne dotyczące uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie, zamieszczone w informacjach urzędowych i publikacjach wydawanych przez Beneficjenta w czasie realizacji zadania i po jego zakończeniu (wydruki ze stron internetowych, artykuły z gazet samorządowych i kserokopie innych materiałów prasowych – artykuły, wywiady, itp.).

9.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy poświadczyć za zgodność 
z oryginałem przez osoby do tego upoważnione (podpis czytelny lub pieczęć imienna 
i parafa) wraz z podaniem daty i miejsca dokonania poświadczenia.

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

Sprawę prowadzi: (imię i nazwisko/nr tel. osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy): ………………………………………………………………………………………………………………………………….

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. .....................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:
Numer i data umowy dotacji/pożyczki: ……………………………………………………………………………………………
I.	Charakterystyka zrealizowanej inwestycji 

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego*	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy i efekt ekologiczny			
2	Termin zakończenia zadania			
3	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego			
* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

II. 	koszt całkowity inwestycji
II. 1.   Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/data wystawienia	Zakres fakturowanych robót	Kwota faktury
(netto/brutto zgodnie z umową)	Wielkość kosztów kwalifikowa-nych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłacenia faktury	
1	2	4	5	6	7	8	

							

							
Razem					

II.2.	 Źródła finansowania zadania:

Koszty zadania	Planowany koszt zadania (wg umowy) [zł]	Rzeczywisty koszt zadania [zł]	
Koszt całkowity:			
Koszt kwalifikowany:			
w tym:		
Środki WFOŚiGW w Warszawie:			
Środki własne Beneficjenta:			
Inne (wyszczególnić jakie):			
…………………………………			
…………………………………			
Koszty niekwalifikowane:			

Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	OŚWIADCZENIE W ZAKRESIE OBOWIĄZKU WNOSZENIA OPŁAT ZA KORZYSTANIE ZE ŚRODOWISKAI ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH 

Oświadczam, że wywiązuje się z obowiązków wynikających z ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz. U. 2020 r. poz. 1219 z późn. zm.) w zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte w rozliczeniu końcowym są prawdziwe i pełne.

Beneficjent jest świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego, dotyczącym poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne; oświadcza, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z najlepszą wiedzą Beneficjenta i przy zachowaniu należytej staranności.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik