……………….. dnia, ………………..

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI/DOTACJI
BUDOWA PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
 (dla jednostek samorządu terytorialnego i ich związków)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
			
NIP	REGON	

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email do korespondencji: …………………………………………………………………....................................................

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:	Gmina:	
Miejscowość:	Nr pozwolenia na budowę/zgłoszenia budowy: …
	
I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie	dotacji
pożyczki        	…………………
…………………                  	[PLN]
[PLN]	
1.	Wnioskowana kwota dotacji		
2.	Wnioskowana kwota pożyczki		
3.	Okres spłaty pożyczki 		
4.	Okres karencji 		
5.	Harmonogram wypłaty dotacji	
Wysokość transz dotacji	Termin wypłaty do
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
6.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transz pożyczki	Termin wypłaty do
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
7.	Harmonogram spłaty pożyczki 	
Lp.	Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do
dd/mm/rrrr	
I rata			
II rata			
8.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki	
Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową	X	

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych – proszę wymienić jedynie osoby, które będą podpisywały umowę):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy, na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III.	CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Wnioskowana data osiągnięcia efektu ekologicznego

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (krótki opis stanu zaawansowania prac, wykonanych czynności, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)
	
b)	finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):
Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

	PONIESIONE OGÓŁEM	DO PONIESIENIA OGÓŁEM	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	od dnia 01.01.2023 r. do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku	w 2024 r.
(od dnia złożenia wniosku)	 w latach następnych	
1.	Środki własne
				
2. DOTACJA z WFOŚiGW:				
3. POŻYCZKA z WFOŚiGW:				
4. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)				
RAZEM				
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA
1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń chroniących środowisko z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań):

	

2.	Opis realizowanego zadania i zakres rzeczowy (należy wypełnić część dotyczącą realizowanego zadania oraz usunąć z punktu 2 podpunkty nie dotyczące realizowanego zadania).

	

Dane techniczne:
2.1	Przydomowe oczyszczalnie ścieków
a)	budowa przydomowych oczyszczalni ścieków	………	szt.	
b)	nominalna średnia dobowa przepustowość wybudowanych oczyszczalni ścieków łącznie	………	m3/d	
c)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków	………	RLM	
d)	liczba zlikwidowanych bezodpływowych zbiorników na ścieki w wyniku realizacji zadania	
………	
szt.	
– skrócony opis technologii z uwzględnieniem ciągu technologicznego
	
3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych 
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).
•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie	

	
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne

	
•	do realizacji zadania nie są wymagane żadne decyzje administracyjne	

	
•	uwagi:…………………………………		

Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania:
•	studium wykonalności	

	
•	ocena oddziaływania na środowisko	

	
•	dokumentacja projektowa	

	
•	ekspertyzy, audyty, opinie	

	
•	………………………………….	

	
4.	Procent skanalizowania i zwodociągowania Gminy
Procent zwodociągowania gminy		
Procent skanalizowania gminy		

5.	Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze aglomeracji ujętej 
w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych (KPOŚK)?
TAK		
NIE		

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”, należy wskazać, w jakim % zadanie jest realizowane na terenie aglomeracji ujętej w KPOŚK.

% 	

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK” należy uzasadnić czy nieruchomości objęte wnioskiem położone są na obszarze, na którym nie przewiduje się budowy kanalizacji sanitarnej, bądź na obszarze, na którym przewiduje się budowę sieci kanalizacyjnej, ale włączenie nieruchomości do sieci nie będzie możliwe.

	

W przypadku zaznaczenia odpowiedzi „TAK”, należy wypełnić poniższą tabelę 
(podane informacje należy udokumentować, przedstawiając odpowiedni dokument wraz z załącznikiem graficznym) 

Nazwa aglomeracji		
Numer załącznika KPOŚK		
Numer i data wydania decyzji administracyjnej wyznaczającej aglomerację		

6.	Nazwa jednostki przyjmującej realizowany obiekt do eksploatacji (w przypadku planowanego przekazania majątku, wytworzonego w wyniku realizacji zadania, do eksploatacji  innemu podmiotowi, należy podać formę prawną tej jednostki oraz sprecyzować, w jakiej formie oraz w jakim terminie nastąpi przekazanie, w szczególności czy planowane jest przeniesienie własności środka trwałego na inny podmiot).

	

Uwagi dotyczące szczegółowej charakterystyki zadania
W celu udokumentowania wykonania zadania w pełnym zakresie oraz osiągnięcia efektu ekologicznego po zakończeniu realizacji inwestycji wymagane będą dokumenty wymienione w karcie efektu ekologicznego.

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 
TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	
2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW / WYKONAWCÓW

a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy - Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.

Zobowiązuję się do stosowania art. 16 ustawy - Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

			

			
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych, pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE    (zalegam)		
	
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	     
6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
			
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:       			

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE
Zobowiązuję się do przestrzegania Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE O ZAGOSPODFAROWANIU OSADÓW ŚCIEKOWYCH
Oświadczam(y), że osady ściekowe powstałe w przydomowych oczyszczalniach ścieków będących przedmiotem dofinansowania zagospodarowane będą zgodnie z obowiązującymi przepisami.
9.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ……………… przy ul .……………..……… w ……..…………  wynikające z tytułu:
1)	własności
2)	współwłasności
3)	użytkowania wieczystego
4)	dzierżawy
5)	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

	Nr księgi wieczystej: …………………………………………………………………...

10.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości zadania.

11.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI POSTANOWIEŃ PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				              ……………………………………………….
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA.	
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi programami.
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych.