LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU 
O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
(dla podmiotów innych niż jednostki samorządu terytorialnego)	
Tytuł programu: Zadania z zakresu gospodarki wodnej.	Nr programu: GW-P1
(2024)	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

		WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu/umowę z wykonawcą (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  3)				
4.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.				
5.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
6.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
7.		Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
8.		Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, 
iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.		Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.				
10.		Statut, umowa spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie wnioskowanej kwoty pożyczki i skutecznego podpisania weksla.				
11.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
12.		Dokumenty finansowe, w tym:
a.	roczne sprawozdanie finansowe za ubiegłe dwa lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile sprawozdanie podlegało badaniu biegłego rewidenta), Bilans, Rachunek Zysków i Strat oraz Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów Pieniężnych),
b.	F-01 za ostatni sporządzony okres sprawozdawczy (o ile jednostka sporządza takie sprawozdanie),
c.	opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia).				
13.		Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem lub/i umową spółki.				
14.		W przypadku osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych – zgoda współmałżonka na zaciągnięcie pożyczki.				
15.		Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej lub wzór/projekt gwarancji bankowej,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny 1 rok od daty sporządzenia) oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – 
nr działki, położenie, powierzchnia, nr KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
e. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny.
* niepotrzebne skreślić				
16.		Kserokopie ostatecznych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodnoprawne/zgłoszenie wodnoprawne
•	inne (wymienić) …………………..
potwierdzone za zgodność z oryginałem.				
17.		Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej opis zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).				
18.		Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji.				
19.		Inne wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie.				

………………………				                                 ……………………………………
data i podpis z pracownika	                                                                                         data i podpis Dyrektora Wydziału 

Uwaga: w przypadku gdy Beneficjent realizuje inwestycję w formule „zaprojektuj i wybuduj” i na dzień złożenia wniosku nie posiada dokumentów wymienionych w pkt. 16 i 17, jest zobowiązany dostarczyć je na późniejszym etapie realizacji zadania.