KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
PRZYDOMOWE OCZYSZCZALNIE ŚCIEKÓW
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY:
a)	nominalna średnia dobowa przepustowość (Q) wybudowanych oczyszczalni ścieków 
łącznie		                     							    ...…..m3/d
b)	liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków                                …....RLM
c)	liczba przydomowych oczyszczalni ścieków					    .…......szt.
d)	wskaźniki zanieczyszczeń w ściekach oczyszczonych:
Wskaźniki zanieczyszczeń	Najwyższe dopuszczalne wartości substancji zanieczyszczających [mg/l] albo minimalny procent redukcji substancji zanieczyszczających [%] (wg Rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 12.07.2019 r.)	
BZT5	……………..	
ChZT	……………..	
Zawiesiny ogóle 	……………..	
Azot ogólny	……………..	
Fosfor ogólny	……………..	

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół końcowego odbioru prac,
•	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy),
•	potwierdzenie liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków,
•	certyfikat lub deklaracja właściwości użytkowych zgodna z normą 
PN-EN 12566-3:2016-10 lub nowszą, w której podane będą wskaźniki skuteczności oczyszczania,
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne na zrzut ścieków oraz wyniki badań ścieków oczyszczonych wykonane przez akredytowane laboratorium (jeśli były wymagane).
Termin osiągnięcia efektów ekologicznych zadania: określony w umowie.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy