INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO POŻYCZKI
ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu w Warszawie:

1.	Pismo przewodnie.
	
2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1).

3.	Kserokopię protokołu końcowego odbioru prac.
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek, należy również załączyć protokół ich usunięcia.
Za datę zakończenia  zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta,
•	w przypadku konieczności usuwania usterek, wpływających na właściwą eksploatację infrastruktury - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
Kopie faktur lub innych dokumentów finansowych potwierdzających koszt całkowity zadania określony w harmonogramie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik do umowy 
o dofinansowanie wraz z kopiami przelewów.

5.	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego:

a.	stacja uzdatniania wody, stacja wodociągowa, ujęcie wód
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne na pobór wód,
•	wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną,

b.	sieć wodociągowa
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną,
•	wykaz podpisanych umów na dostawę wody do dnia osiągnięcia efektu ekologicznego wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających ze zbiorowego systemu zaopatrzenia w wodę*,

c.	podłączenia budynków do sieci wodociągowej
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną,
•	wykaz podpisanych umów na dostawę wody do dnia osiągnięcia efektu ekologicznego wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających ze zbiorowego systemu zaopatrzenia w wodę*,

d.	zbiornik retencyjny
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne (jeśli jest wymagane),
•	potwierdzenie powierzchni terenów objętych ochroną przeciwpowodziową/ochroną przed suszą (jeśli dotyczy),
•	potwierdzenie liczby ludności objętej ochroną przeciwpowodziową (jeśli dotyczy),

e.	urządzenia ochrony przeciwpowodziowej
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne (jeśli jest wymagane),
•	potwierdzenie powierzchni terenów objętych ochroną przeciwpowodziową (jeśli dotyczy),
•	potwierdzenie liczby ludności objętej ochroną przeciwpowodziową (jeśli dotyczy),

f.	zwiększenie retencji wody na terenach zurbanizowanych, budowa obiektów małej retencji
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne (jeśli jest wymagane),
•	potwierdzenie powierzchni terenów zurbanizowanych, na których zwiększono retencję wód opadowych i roztopowych oraz wskaźnika zatrzymania wód opadowych (jeśli dotyczy),
•	potwierdzenie liczby ludności objętej ochroną przeciwpowodziową (jeśli dotyczy),

g.	instalacje służące ograniczeniu zużycia wody i wykorzystaniu wód opadowych do celów gospodarczych
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli jest wymagane),
•	ostateczne pozwolenie wodno-prawne (jeśli jest wymagane),
•	potwierdzenie oszczędności zużycia wody pitnej (jeśli dotyczy),

h.	maszyny i sprzęt służący budowie, remontom i utrzymaniu urządzeń wodnych
•	protokół przekazania do eksploatacji (jeśli dotyczy),
•	dowód rejestracyjny pojazdu (jeśli jest wymagany), 
•	dokument potwierdzający przyjęcie na majątek  środków trwałych, 
•	protokół z wykorzystania sprzętu za 12 miesięcy od daty zakupu,

i.	inne zadania z zakresu gospodarki wodnej
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego wymienione 
w karcie efektu ekologicznego i umowie o dofinansowanie

*w wykazie umów nie należy umieszczać danych osobowych, wykaz powinien być sporządzony wg następującego wzoru: 
Lp.	Nr umowy 	Data zawarcia umowy 	Miejscowość, ulica, ewent. nr działki 	Liczba dodatkowych osób korzystających ze zbiorowego systemu zaopatrzenia w wodę	Uwagi 	

6.	Zdjęcia w formie papierowej:
•	co najmniej 5 zdjęć wykonanych na różnym etapie, czytelnych, dobrej jakości, kolorowych, ilustrujących przebieg przedsięwzięcia oraz osiągnięte efekty ekologiczne 
i rzeczowe,
•	zdjęcie ilustrujące umieszczenie tablicy o treści wskazanej w umowie pożyczki.

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta informacji dotyczącej uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie 
o treści wskazanej w umowie w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji.

8.	Materiały informacyjne dotyczące uzyskanego dofinansowania ze środków WFOŚiGW 
w Warszawie, zamieszczone w informacjach urzędowych i publikacjach wydawanych przez Beneficjenta w czasie realizacji zadania i po jego zakończeniu (wydruki ze stron internetowych, artykuły z gazet samorządowych i kserokopie innych materiałów prasowych – artykuły, wywiady, itp.).

9.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). 
W przypadku, gdy z informacji wynika, iż beneficjent lub jednostki mu podległe nie figurują 
w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.

10.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy poświadczyć za zgodność 
z oryginałem przez osoby do tego upoważnione (podpis czytelny lub pieczęć imienna 
i parafa) wraz z podaniem daty i miejsca dokonania poświadczenia.

Załącznik nr 1

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

Sprawę prowadzi: (imię i nazwisko/nr tel. osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy)

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
.......................................................................................................................................................
według poniższego wykazu:
Numer i data umowy pożyczki: ……………………………
I. Charakterystyka zrealizowanej inwestycji 

II. koszt całkowity inwestycji
II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów 
Załączyć: Czytelne kserokopie dokumentów potwierdzających poniesione koszty - rachunki/faktury wraz z przelewami
II. 2.  Źródła finansowania zadania 
III. Oświadczenie o niezaleganiu z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Data ................................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.	Wyszczególnienie	Wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie	Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego*	
1	2	3	4	
1	Zakres rzeczowy i efekt ekologiczny
			
2	Termin zakończenia zadania			
3	Termin osiągnięcia efektu ekologicznego

* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							           Główny Księgowy/Skarbnik

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II. 1. Zestawienie poniesionych kosztów.
Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.
Lp.	Nr faktury/data wystawienia	Wystawiający fakturę	Zakres fakturowanych robót	Kwota faktury	Wielkość kosztów kwalifikowa-nych na fakturze	Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW	Data zapłace-nia faktury	
1	2	3	4	5	6	7	8	
2								
3								

								

								

								
								
razem					

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
Główny Księgowy/Skarbnik

II. 2. Źródła finansowania zadania pn. 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

1)	Planowany koszt zadania (wg umowy z WFOŚiGW w Warszawie)

Koszt całkowity		.............................zł	 

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

2)	Rzeczywisty koszt zadania

Koszt całkowity		.............................zł	 

Koszty kwalifikowane  	………………….zł 	100%
w tym środki:
WFOŚiGW 			.............................zł	 ......%

własne beneficjenta		.............................zł	 .......%

inne (wyszczególnić jakie)
................................		.............................zł	 .......%

Koszty niekwalifikowane 	………………….zł 	

3)	Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik

III. OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR

OŚWIADCZENIE

Oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

Data ...............................
Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									Kierownik Jednostki

..............................................................
							Główny Księgowy/Skarbnik