……………. , dnia	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ZIEMI 
(dla Jednostek Samorządu Terytorialnego i ich Związków)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

telefon: | | |
e – mail: | | NIP: |
status prawny: | | REGON: |

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: | | Nazwisko: |
telefon: | | stanowisko: |
e – mail: | |

Nazwa zadania:
Usuwanie i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest z terenu Gminy/Miasta …………….

Lokalizacja zadania:
gmina: |
powiat |

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji
(nie więcej niż 40 000,00 zł w danym naborze)

zł

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Kierownik Jednostki: 
Imię: | | stanowisko: |
Nazwisko: | | |

2)	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (termin jednoznaczny z datą zakończenia zadania)

Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym:
Koszt kwalifikowany zadania: ………………………….. zł (netto/brutto)

Środki finansowe w latach

Źródła finansowania:

KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku

KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku

Środki własne | |
DOTACJA z WFOŚiGW | |

Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………

RAZEM | |

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA
1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (informacja dotycząca odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji) 
2.	Zakres rzeczowy realizowanego zadania
Dane dotyczące odpadów zawierających azbest, tj. ilość odpadów przeznaczonych do usunięcia  i  unieszkodliwiania, kod odpadu itp.)

Lp.

Rodzaj prac

Powierzchnia [m^2]

Masa
[Mg]

Cena 
/[Mg]

Kod odpadu

1 | Usunięcie i  unieszkodliwianie materiałów zawierających azbest | | | |
| RAZEM | | | |
Średnia waga 1 m^2 odpadu podlegającego utylizacji wynosi ……………… kg

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

1.	Oświadczenie dotyczące beneficjenta końcowego
Oświadczam, że beneficjentem końcowym będzie właściciel obiektu budowlanego, w tym budynku z terenu z danej JST, z wyłączeniem beneficjentów Działania A1.4.1 w ramach Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności, którym Agencja Restrukturyzacji i Modernizacji Rolnictwa wypłaciła i rozliczyła środki, na realizację przedsięwzięcia w ramach inwestycji A1.4.1 objętej Krajowym Planem Odbudowy i Zwiększania Odporności.

2.	Oświadczenie dotyczące sporządzenia i złożenia „informacji o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania”
Oświadczam, że dla budynku/ów objętego/ych wnioskiem została sporządzona i złożona „Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie                               z   Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest.

3.	Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
Oświadczam, że w budżecie …..………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu 
nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

4.	Oświadczenie o ubieganiu się o dofinansowanie z innych źródeł:

Oświadczam, że ubiegam się o dofinansowanie zadania z innych środków publicznych. |
Oświadczam, że nie ubiegam się o dofinansowanie zadania z innych środków publicznych. |

5.	Oświadczenie dotyczące sposobu rozliczania VAT-u:
Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto) |
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto) |

6.	Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od WFOŚiGW w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

7.	Oświadczenie w zakresie obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych
Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

8.	Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności w miejscu realizacji przedsięwzięcia.
9.	Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców:
Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

10.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania 
z podatkiem dla urzędu skarbowego

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |

11.	Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec oraz WFOŚiGW 
w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.
Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.
Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

12.	Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie                         z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

13.	Oświadczenie Wnioskodawcy o prawdziwości danych oraz zapoznaniu z Programem 
 Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia i rozpatrzenia wniosku,                    w szczególności z Programem pn.: „Usuwanie i unieszkodliwianie wyrobów zawierających azbest z terenu województwa mazowieckiego”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

VI.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania i nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

………………………………….dnia………..			                   ……………………..……………………………
                     Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania 
(w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). 
W przypadku gdy z informacji wynika, iż Wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.
10.	Uchwała w sprawie przyjęcia programu usuwania azbestu. 
11.	Stosowne dokumenty zezwalające wykonawcy na transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest (przedmiotowe dokumenty należy przedłożyć najpóźniej przed  podpisaniem umowy o dofinansowanie)

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią Wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność                       z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią Wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłoszonym Programem.