Załącznik nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

II.	Nazwa zadania:

III.	EFEKT EKOLOGICZNY: 

Planowana oszczędność energii elektrycznej ………………………………….…….kWh/rok, co stanowi …………………. %/rok

Rodzaj zanieczyszczenia

Planowane roczne zmniejszenie emisji 
w Mg/rok

Planowane roczne zmniejszenie emisji w %

Dwutlenek węgla (CO_2) | |

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie osiągnięcia efektu ekologicznego:
- protokół odbioru końcowego robót,
- pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego 
o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeżeli było wymagane),

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy