INSTRUKCJA ROZLICZENIA KOŃCOWEGO 
DOTACJI ZE ŚRODKÓW WFOŚiGW w WARSZAWIE

Beneficjent zobowiązany jest dostarczyć do Biura Funduszu:

1.	Pismo przewodnie.

2.	Sprawozdanie z zakończonej inwestycji (wg załącznika nr 1 – niezbędne jest parafowanie każdej ze stron).

3.	Kserokopie protokołów końcowych odbioru prac (jeżeli nie zostały przedstawione
na etapie rozliczenia raty dotacji).
Jeżeli protokół zawiera wykaz usterek, należy również załączyć protokół ich usunięcia.
Za datę wykonania zadania przyjmuje się:
•	datę sporządzenia protokołu odbioru końcowego podpisanego przez Komisję powołaną przez Beneficjenta,
•	w przypadku konieczności usuwania usterek, wpływających na właściwą eksploatację infrastruktury - datę sporządzenia protokołu usunięcia usterek.

4.	Kopie dokumentów rozliczeniowych.
Kopie faktur lub innych dokumentów księgowych potwierdzających wydatkowanie kosztu całkowitego zadania zgodnego z harmonogramem rzeczowo finansowym stanowiącym załącznik do umowy dotacji wraz z kopiami przelewów. 

5.	Dokumenty potwierdzające uzyskanie efektu ekologicznego.
-	pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego o zakończeniu budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeżeli było wymagane),

6.	Co najmniej 5 wykonanych na różnym etapie, czytelnych, dobrej jakości, kolorowych zdjęć, ilustrujących przebieg realizacji zadania i osiągnięte efekty ekologiczne i rzeczowe oraz ilustrujących umieszczenie tablicy informującej o otrzymanym dofinansowaniu (wykonanej zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie dostępną na stronie internetowej Funduszu www.wfosigw.pl)

7.	Potwierdzenie zamieszczenia na stronie internetowej Beneficjenta i w prowadzonych mediach społecznościowych (jeśli Beneficjent takie prowadzi) informacji dotyczącej udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie dostępną na stronie internetowej Funduszu www.wfosigw.pl) w postaci wydruku ze strony internetowej z podaniem ścieżki dostępu do informacji, tzw. link.

8.	Przekazanie materiałów informacyjnych dotyczących udzielonego dofinansowania ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zamieszczonych we wszelkich urzędowych i prywatnych publikacjach (np. artykuły z gazet – konieczne w przypadku gdy Beneficjent posiada własne wydawnictwo; kserokopie materiałów prasowych – artykuły, wywiady; itp.). W przypadku braku powyższych dokumentów należy złożyć stosowne oświadczenie.

9.	Inne dokumenty wynikające ze szczegółowych warunków umowy.

Kopie wszystkich dokumentów rozliczeniowych należy potwierdzić „za zgodność 
z oryginałem” tzn. musi być zawarte stwierdzenie „za zgodność z oryginałem”, data
oraz podpis stwierdzającego (podpis czytelny lub pieczęć imienna i parafa). 

Załącznik nr 1 Instrukcji rozliczenia końcowego

...........................................................
/pieczęć Beneficjenta/

Sprawę prowadzi: (imię i nazwisko/nr tel. osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy):……………………………………………………………………………………………………………………….…………

SPRAWOZDANIE

z zakończenia inwestycji pn. ........................................................................................................
według poniższego wykazu:

Numer i data umowy dotacji: .............................................................................

I.	Charakterystyka realizacji inwestycji.

Lp.

Wyszczególnienie

Wg umowy/aneksu 
z WFOŚiGW w Warszawie

Wg inwentaryzacji
i protokołu odbioru końcowego

1 | 2 | 3 | 4
1 | Zakres rzeczowy | |
2 | Termin realizacji | |
3 | Termin osiągnięcia efektu ekologicznego | |
* W przypadku rozbieżności w stosunku do umowy załączyć dokładne wyjaśnienie.

II.	Koszt całkowity inwestycji.

II.1. Zestawienie poniesionych kosztów.

Chronologiczne zestawienie wszystkich poniesionych kosztów / wykaz faktur lub innych dokumentów finansowych.

Lp.

Nr faktury/ data wystawienia

Zakres fakturowanych robót

Kwota faktury (netto/ brutto – zgodnie z umową)

Wielkość kosztów kwalifikowanych na fakturze

Kwota otrzymanych środków 
z WFOŚiGW

Data zapłacenia faktury

1 | 2 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8
razem | | | |

II.2. Źródła finansowania zadania:

Koszty zadania | Planowany koszt zadania (wg umowy) [zł] | Rzeczywisty koszt zadania [zł]
Koszt całkowity: | |
Koszt kwalifikowany: | |
w tym: |
Środki WFOŚiGW w Warszawie: | |
Środki własne Beneficjenta: | |
Inne (wyszczególnić jakie): | |
………………………………… | |
………………………………… | |
Koszty niekwalifikowane: | |

Wyjaśnienie różnicy kosztu planowanego i rzeczywistego oraz różnicy w zakresie rzeczowego wykonania zadania.
...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

III.	Oświadczenie dotyczące osiągniętych efektów ekologicznych

Oświadczam, że w dniu (12 miesięcy od daty zakończenia zadania) ……………………………… osiągnięto efekt ekologiczny w postaci:
- ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

- ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
(należy odnieść się do wszystkich elementów wymienionych w karcie efektu stanowiącej zał. nr 2 do umowy dotacji)

IV.	Oświadczenie w zakresie obowiązku wnoszenia opłat za korzystanie ze środowiska 
i administracyjnych kar pieniężnych 

Oświadczam, że wywiązuje się z obowiązków wynikających z ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (Dz. U. 2020 r. poz. 1219 z późn. zm.) w zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Oświadczam/oświadczamy, że wszystkie informacje zawarte w rozliczeniu końcowym są prawdziwe i pełne.

Beneficjent jest świadomy odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdy zgodnie z art. 297 Kodeksu karnego, dotyczącym poświadczania nieprawdy co do okoliczności mającej znaczenie prawne; oświadcza, że powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z najlepszą wiedzą Beneficjenta i przy zachowaniu należytej staranności.

Data: ................................
         Podpis i pieczęć osób upoważnionych

.............................................................
									          Kierownik Jednostki

..............................................................