Załącznik  nr 2
KARTA
EFEKTU EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:
II.	Nazwa zadania:
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
ZADANIA ZWIĄZANE Z REDUKCJĄ EMISJI ZANIECZYSZCZEŃ DO POWIETRZA:

Rodzaj zanieczyszczenia

Szacunkowa emisja przed zrealizowaniem przedsięwzięcia w Mg/rok

Planowana emisja po zrealizowaniu przedsięwzięcia 
w Mg/rok*

Planowane roczne zmniejszenie emisji
w Mg/rok

Dwutlenek siarki (SO_2) | | |
Tlenek węgla (CO) | | |
Dwutlenek węgla (CO_2) | | |
Tlenki azotu (NO_x) | | |
Pyły | | |
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – 1 rok od daty zakończenia zadania.
Potwierdzenie efektu ekologicznego: 
1.	protokół odbioru końcowego robót
2.	ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie zakończenia budowy przyjęte bez sprzeciwu przez właściwy organ (jeśli dotyczy), 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy