……………. , dnia	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO 
„Ogólnopolski program finansowania usuwania wyrobów zawierających azbest. 
Część 1) Przedsięwzięcia w zakresie demontażu, zbierania, transportu oraz unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest, zgodne z gminnymi programami usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest”

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

telefon: | | |
e – mail: | | NIP: |
status prawny: | | REGON: |

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: | | Nazwisko: |
telefon: | | stanowisko: |
e – mail: | |

Nazwa zadania:

Lokalizacja zadania:
gmina: |
powiat |
Wskaźnik G* |

*Wskaźnik G - wskaźnik  dochodów podatkowych na jednego mieszkańca w gminie, o którym mowa w ustawie z dnia 13 listopada 2003 r. o dochodach jednostek samorządu terytorialnego (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1530, z późn. zm.).

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji
(nie więcej niż 100.000,00 zł w danym naborze)

zł

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Kierownik Jednostki: 
Imię: | | stanowisko: |
Nazwisko: | | |

2)	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (termin jednoznaczny z datą zakończenia zadania)

Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym:
Koszt kwalifikowany zadania: ………………………….. zł (netto/brutto)

Środki finansowe w latach

Źródła finansowania:

KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku

KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku

Środki własne | |
DOTACJA z WFOŚiGW | |

Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………

RAZEM | |

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA
1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (informacja dotycząca odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji) 
2.	Zakres rzeczowy realizowanego zadania
Dane dotyczące odpadów zawierających azbest, tj. ilość odpadów demontowanych przeznaczonych do odbioru i unieszkodliwiania, kod odpadu itp.)

Lp.

Rodzaj prac

Powierzchnia [m^2]

Masa
[Mg]

Cena 
/[Mg]

Kod odpadu

1 | Demontaż, zbieranie, transport i  unieszkodliwianie materiałów zawierających azbest | | | |
| RAZEM | | | |
Średnia waga 1 m^2 odpadu podlegającego utylizacji wynosi ……………… kg

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

1.	Oświadczenie dotyczące rodzaju przedsięwzięć
Oświadczam, że wniosek o dofinansowanie składany jest w ramach realizacji przedsięwzięć 
w zakresie demontażu, zbierania, transportu oraz unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest, zgodne z gminnymi programami usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest z wyłączeniem przedsięwzięć realizowanych w gospodarstwach rolnych należących do beneficjentów Działania A1.4.1 w ramach Krajowego Planu Odbudowy i Zwiększania Odporności.

2.	Oświadczenie dotyczące sporządzenia i złożenia „informacji o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania”
Oświadczam, że dla budynku/ów objętego/ych wnioskiem została sporządzona i złożona „Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” - zgodnie                               z   Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku w sprawie wymagań w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest.

3.	Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
Oświadczam, że w budżecie …..………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu 
nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

4.	Oświadczenie o ubieganiu się o dofinansowanie z innych źródeł:

Oświadczam, że ubiegam się o dofinansowanie zadania z innych środków publicznych. |
Oświadczam, że nie ubiegam się o dofinansowanie zadania z innych środków publicznych. |

5.	Oświadczenie dotyczące sposobu rozliczania VAT-u:
Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto) |
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto) |

6.	Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od WFOŚiGW w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

7.	Oświadczenie w zakresie obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych
Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

8.	Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności w miejscu realizacji przedsięwzięcia.
9.	Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców:
Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

10.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania 
z podatkiem dla urzędu skarbowego

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |

11.	Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec NFOŚiGW oraz WFOŚiGW 
w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.
Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.
Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

12.	Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie                         z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

13.	Oświadczenie Wnioskodawcy o prawdziwości danych oraz zapoznaniu z Regulaminem naboru wniosków
 Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.
Oświadczam, że zapoznałem się z dokumentami niezbędnymi do złożenia i rozpatrzenia wniosku,                    w szczególności z Programem Priorytetowym i Regulaminem naboru wniosków                           pn.: „Ogólnopolski program finansowania usuwania wyrobów zawierających azbest. Część 1) Przedsięwzięcia w zakresie demontażu, zbierania, transportu oraz unieszkodliwiania odpadów zawierających azbest, zgodne z gminnymi programami usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

VI.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

………………………………….dnia………..			                   ……………………..……………………………
                     Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania 
(w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). 
W przypadku gdy z informacji wynika, iż Wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.
10.	Uchwała w sprawie przyjęcia programu usuwania azbestu. 
11.	Stosowne dokumenty zezwalające wykonawcy na transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest (przedmiotowe dokumenty należy przedłożyć najpóźniej przed złożeniem rozliczenia dotacji).

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią Wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania Wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność                       z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią Wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłoszonym Regulaminem naboru wniosków.