Author: Marta Czermak
Last saved by: Tokarczyk Łukasz

Załącznik nr 3

………………………………………………
Nazwa lub pieczęć Dotowanego

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE UZYSKANEGO EFEKTU EKOLOGICZNEGO:

Niniejszym oświadczam, że w dniu ………………………………………… osiągnięto zakładany w umowie 
nr ……….. z dnia…………………. efekt ekologiczny, tj.:
Nazwa efektu | Jednostka miary | Ilość
1 | 2 | 3
EFEKTY BEZPOŚREDNIE
Liczba zorganizowanych warsztatów | szt. |
Zasięg zorganizowanych warsztatów | l. os. |
Liczba przeprowadzonych zajęć dydaktycznych | szt. |
Zasięg przeprowadzonych zajęć dydaktycznych | l. os. |
Liczba zrealizowanych programów edukacyjnych | szt. |
Zasięg zrealizowanych programów edukacyjnych | l. os. |
Liczba wybudowanych, wyremontowanych, zaadaptowanych, doposażonych obiektów służących prowadzeniu edukacji ekologicznej | szt. |
Liczba wykonanych wydawnictw drukowanych (nakład) | szt. |
EFEKTY POŚREDNIE
Liczba przeprowadzonych kampanii informacyjno-edukacyjnych | szt. |
Zasięg przeprowadzonych kampanii informacyjno-edukacyjnych | l. os. |
Liczba zrealizowanych działań edukacyjnych i promocyjnych w Internecie | szt. |
Zasięg zrealizowanych działań edukacyjnych i promocyjnych w Internecie | l. os. |
Liczba zrealizowanych działań edukacyjnych i promocyjnych w mediach tradycyjnych | szt. |
Zasięg zrealizowanych działań edukacyjnych i promocyjnych w mediach tradycyjnych | l. os. |
SUMA ZASIĘGU EFEKTÓW BEZPOŚREDNICH | l. os. |
SUMA ZASIĘGU EFEKTÓW POŚREDNICH | l. os. |
RAZEM – EFEKT RZECZOWY | szt. |
RAZEM – EFEKT EKOLOGICZNY | szt. |

W przypadku kilku dokumentów potwierdzających datę osiągnięcia efektu ekologicznego za datę osiągnięcia efektu ekologicznego uznaje się datę z najpóźniejszego dokumentu.

…………………………………………..
Data i podpis Dotowanego