……………….	dnia,	,	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI

A.	INFORMACJE OGÓLNE
WNIOSKODAWCA – proszę zaznaczyć właściwe znakiem X
Osoba fizyczna będąca właścicielem lub dzierżawcą nieruchomości rolnych, których łączna powierzchnia użytków rolnych zawiera się w przedziale od 1 ha do 300 ha oraz co najmniej rok przed złożeniem wniosku o dofinansowanie (data wpływu wniosku do WFOŚiGW) prowadząca osobiście gospodarstwo rolne		
Osoba prawna będąca właścicielem lub dzierżawcą nieruchomości rolnych, których łączna powierzchnia użytków rolnych zawiera się w przedziale od 1 ha do 300 ha oraz co najmniej rok przed złożeniem wniosku o dofinansowanie (data wpływu wniosku do WFOŚiGW) prowadząca działalność rolniczą lub działalność gospodarczą w zakresie usług rolniczych - główny przedmiot działalności wnioskodawcy wskazany w odpowiednim rejestrze stanowi kod PKD: 01.61.Z, 01.62.Z (z wyłączeniem prowadzenia schronisk dla zwierząt gospodarskich oraz podkuwania koni) lub 01.63.Z)		

Dane Wnioskodawcy – Dane indentyfikacyjne
(imię i nazwisko, PESEL, telefon, e-mail*) – w przypadku osoby fizycznej
(nazwa osoby prawnej, KRS, NIP, REGON, telefon, email*,)
*Obowiązkowo należy podać poprawny adres skrzynki mailowej, gdyż poprzez skrzynkę będzie prowadzona korespondencja pomiędzy WFOŚiGW a Wnioskodawcą.

	

W przypadku osoby fizycznej: Informacje o współmałżonku – (odpowiednie zaznaczyć)
Pozostaję w związku małżeńskim		
Nie pozostaję w związku małżeńskim		

Dane współmałżonka (imię i nazwisko, PESEL)

Pozostaję w ustawowej wspólności		
Posiadam rozdzielność majątkową ze współmałżonką/iem		

Adres zamieszkania/prowadzonej działalności (województwo, powiat, gmina, miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu, kod pocztowy, poczta)

	

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)

Osoba do kontaktu ze strony Wnioskodawcy (imię, nazwisko, telefon, email)

Status Wnioskodawcy
właściciel nieruchomości rolnych, których łączna powierzchnia użytków rolnych zawiera się w przedziale od 1 ha do 300 ha oraz co najmniej rok przed złożeniem wniosku o dofinansowanie prowadząca osobiście gospodarstwo		
dzierżawca nieruchomości rolnych, których łączna powierzchnia użytków rolnych zawiera się w przedziale od 1 ha do 300 ha oraz co najmniej rok przed złożeniem wniosku o dofinansowanie prowadząca osobiście gospodarstwo (należy załączyć umowę dzierżawy)		

Numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

B.	DANE O INWESTYCJI
LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:
	Gmina:	
Miejscowość:	ulica, numer i numer lokalu:
	
Kod pocztowy:
	Poczta:	
Nr ewidencyjny działki/działek	Numer/numery Księgi Wieczystej*
	
*W przypadku braku KW, obowiązkowo należy załączyć dokument potwierdzający powierzchnię gospodarstwa oraz własność lub dzierżawę.

* Prawidłowy numer Księgi Wieczystej można sprawdzić na stronie https://przegladarka-ekw.ms.gov.pl/eukw_prz/KsiegiWieczyste/wyszukiwanieKW

Zakres inwestycji
1.	Typ instalacji 
Fotowoltaika		
Turbina wiatrowa		
Pompa ciepła		
Instalacja hybrydowa		
Magazyn elektrochemiczny energii elektrycznej		
2.	Charakter instalacji 
Instalacja podłączona do sieci elektroenergetycznej - Prosument energii		
Instalacja niepodłączona do sieci elektroenergetycznej off-grid - System wyspowy (nie dotyczy pompy ciepła)		
Instalacja fotowoltaiczna
Moc instalacji (kW)		
Zdolność wytwarzania energii elektrycznej (MWe)		
Deklarowana produkcja energii elektrycznej na rok (MWh/rok)		
Redukcja emisji CO2 (Mg/rok)		
Międzynarodowy/Krajowy numer punktu poboru energii (PPE)		
Pompa ciepła (Do wniosku należy dołączyć audyt energetyczny, który rekomenduje zastosowanie pompy ciepła)
Moc instalacji (kW)		
Zdolność wytwarzania energii cieplnej (MWt)		
Typ pompy ciepła		
Ilość pomp ciepła		
Deklarowana produkcja energii cieplnej na rok (GJ/rok)		
Obecnie istniejące źródło ciepła		
Redukcja emisji CO2 (Mg/rok)		
Turbina wiatrowa
Moc instalacji (kW)		
Zdolność wytwarzania energii elektrycznej (MWe)		
Deklarowana produkcja energii elektrycznej na rok (MWh/rok)		
Redukcja emisji CO2 (Mg/rok)		
Międzynarodowy/Krajowy numer punktu poboru energii (PPE)		
Magazyny elektrochemiczne energii
Pojemność nominalna (kWh)		

Uzasadnienie wyboru przyjętego rozwiązania / technologii
(w tym ocena analizy alternatywnych rozwiązań)

C.	FINANSOWANIE INWESTYCJI

I.	DANE FINANSOWE [PLN]:

Instalacja wytwarzania energii elektrycznej
Koszt brutto		
Koszt kwalifikowany (netto)		
Wnioskowana kwota pożyczki		
% kosztów kwalifikowanych		
Pompa ciepła
Koszt brutto		
Koszt kwalifikowany (netto)		
Wnioskowana kwota pożyczki		
% kosztów kwalifikowanych		
Elektrochemiczny magazyn energii
Koszt brutto		
Koszt kwalifikowany (netto)		
Wnioskowana kwota pożyczki		
% kosztów kwalifikowanych		

Konstrukcja finansowa całego zadania:
Koszt całkowity zadania (brutto)		
Koszt kwalifikowany zadania (netto)		
Łączna wnioskowana kwota pożyczki   		

1.	Wnioskowana kwota pożyczki		
2.	Okres spłaty pożyczki 		
3.	Okres karencji 		
4.	Harmonogram wypłaty pożyczki	
Wysokość transzy pożyczki	Termin wypłaty do…
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			
5.	Harmonogram spłaty pożyczki	
Wysokość raty pożyczki	Termin spłaty do…
dd/mm/rrrr	
I rata			
II rata			
6.	Podstawowa forma zabezpieczenia pożyczki	
Weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową	X	
7.	Dodatkowa forma zabezpieczenia w przypadku ubiegania się o pożyczkę	
a.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)		
b.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
c.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej		
d.	Gwarancja bankowa bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy		
e.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie		
f.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego		
g.	Poręczenie		
h.	Inne proponowane formy zabezpieczenia 		

Fundusz zastrzega sobie prawo do powierzenia bankowi badania zdolności kredytowej Wnioskodawcy oraz efektywności zaproponowanych zabezpieczeń. Wnioskodawca zobowiązany jest do współpracy z bankiem w przedmiotowej sprawie.

POZOSTAŁE DANE FINANSOWE
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a)	Data rozpoczęcia działalności		
b)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność		
c)	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat	

2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg stanu w dniu wypełnienia wniosku)	
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki	

•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy 	

•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]	

•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań	

b)	Udzielone poręczenia	
•	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń 	

•	Kwota poręczeń		
•	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń 	
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
………..r.		
c)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni	
	
3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt I wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie 	2021 r.	2022 r.	Planowany w roku 2023 r. 	Planowany w roku 2024 r.	Planowany w roku ….(okres spłaty)  	
1.Przychody ogółem:						
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług						
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów						
c) pozostałe przychody operacyjne						
d) przychody finansowe						
2.Koszt ogółem z tego:						
a) koszty działalności operacyjnej						
b) w tym: amortyzacja						
c) pozostałe koszty operacyjne						
d) koszty finansowe						
e) w tym: odsetki od pożyczek						
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-)						
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-)						
5.Zdolność do rozwoju						
6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem					
	
7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem					
	
8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.					
	
9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.					
	
10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe 						
11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy					

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Oświadczam, że zadanie nie zostało rozpoczęte przed dniem złożenia wniosku o dofinansowanie.
Data rozpoczęcia zadania 
(Przez rozpoczęcie przedsięwzięcia należy rozumieć zamówienie lub zakup urządzeń (pomp ciepła, magazynów i innych instalacji wymienionych w części 5.7 programu, których dotyczy wniosek 
o dofinansowanie), a także zawarcie umowy na ich montaż lub zlecenie tego montażu w innej formie)

Data zakończenia zadania 
(w przypadku mikroinstalacji - planowana data przyłączenia do sieci elektroenergetycznej oraz zawarcia umowy kompleksowej z przedsiębiorstwem, w przypadku montażu pompy ciepła, magazynu energii lub systemów off-grid – planowana data uzyskania protokołu odbioru)

Data wypłaty środków

Wnioskowana data osiągnięcia efektu ekologicznego – rok od zakończenia zadania

INFORMACJE DOTYCZĄCE POMOCY PUBLICZNEJ
Energia wyprodukowana w instalacji, której dotyczy wniosek będzie zużywana wyłącznie na potrzeby pozagospodarcze Wnioskodawcy, np. jedynie na potrzeby domu mieszkalnego (tj. nie będzie 
w żadnym stopniu wykorzystywana do działalności gospodarczej, w tym rolniczej) należy zaznaczyć „TAK”
Jeżeli energia jest w części wykorzystywana na działalność rolniczą, a w części na potrzeby mieszkaniowe (np. jest jedno przyłącze do sieci energetycznej wykorzystywane wspólnie do działalności rolniczej i na potrzeby mieszkaniowe), należy zaznaczyć „NIE”

TAK		
NIE		

*UWAGA! Do wniosku o dofinansowanie należy załączyć Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc inną niż pomoc w rolnictwie lub rybołówstwie, pomoc de minimis lub pomoc de minimis w rolnictwie lub rybołówstwie. Formularz można pobrać ze strony internetowej https://www.uokik.gov.pl/download.php?id=1401 lub ze strony WFOŚiGW

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	Wnioskodawca oświadcza, że jest mu znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej i Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej wynikająca z art. 286 oraz z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku            - Kodeks karny
2.	Wnioskodawca oświadcza, iż inwestycja nie została rozpoczęta przed dniem złożenia wniosku 
o dofinansowanie (data wpływu do WFOŚiGW), a tym samym potwierdza, iż:
 	- do dnia złożenia wniosku nie dokonano zakupu ani zamówienia urządzeń (instalacji), których dotyczy wniosek o dofinansowanie;
 	- do dnia złożenia wniosku nie zawarto umowy na montaż urządzeń (instalacji), których dotyczy wniosek o dofinansowanie ani nie zlecono tego montażu w innej formie.
3.	Wnioskodawca oświadcza, że instalacja / instalacje objęte niniejszym wnioskiem 
o dofinansowanie:
a) dotyczy / dotyczą montażu nowych urządzeń, wyprodukowanych nie wcześniej niż 24 miesiące przed dniem jej montażu
b) nie dotyczy / nie dotyczą wzrostu mocy (lub pojemności magazynu energii) już wcześniej zainstalowanej instalacji (w ramach danego Punktu Poboru Energii)
4.	Wnioskodawca oświadcza o braku finansowania zakresu rzeczowego z innych środków publicznych. Oświadcza, że ten sam zakres rzeczowy nie był i nie będzie dofinansowany ze środków publicznych (poza środkami dotacyjnymi udostępnionymi przez NFOŚiGW).
5.	Wnioskodawca zobowiązuje się do eksploatacji instalacji przez co najmniej 3 lata od dnia zakończenia przedsięwzięcia we wskazanej we wniosku lokalizacji oraz do zachowania całości dokumentacji.
6.	Wnioskodawca oświadcza, że jest mu znany obowiązek informowania o każdej zmianie danych adresowych (w tym e-mail) przez okres 3 lat od dnia zakończenia przedsięwzięcia.
7.	Wnioskodawca oświadcza, iż nie ma możliwości pozyskania dofinansowania ze źródeł zagranicznych
8.	Wnioskodawca wyraża zgodę na doręczanie przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej wszelkiej korespondencji dotyczącej wniosku o dofinansowanie drogą elektroniczną na adres mailowy wskazany we wniosku
9.	Wnioskodawca oświadcza, iż wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych oraz cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW.
10.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania 
z podatkiem dla Urzędu Skarbowego (dotyczy osób prawnych)

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		

11.	 Zobowiązuję się do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych, w tym art. 16 ustawy tj. zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości (Wnioskodawcy zobowiązani do stosowania ustawy PZP)./ Zobowiązuję się do wyboru wykonawcy zgodnie z zasadą równego traktowania, uczciwej konkurencji i przejrzystości (Wnioskodawcy  nie zobowiązani do stosowania ustawy PZP).
12.	Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.
13.	Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.
14.	Zobowiązuję się do przestrzegania ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem oraz do zastosowania urządzeń i materiałów dopuszczonych do stosowania na rynku polskim.
15.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ….……… przy ul .…………………… 
w ……………… wynikające z tytułu:
a.	Własności/współwłasności
b.	dzierżawy

zgodnie z dokumentem……………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

nr księgi wieczystej/ksiąg wieczystych …………………………………………………………………
Prawidłowy numer Księgi Wieczystej można sprawdzić na stronie https://przegladarka-ekw.ms.gov.pl/eukw_prz/KsiegiWieczyste/wyszukiwanieKW

16.	Oświadczam, że uzyskałem zgodę wszystkich współwłaścicieli nieruchomości na której/których będzie realizowane przedsięwzięcie (jeśli dotyczy).
17.	Oświadczam, że uzyskałem zgodę współmałżonka na zaciągnięcie zobowiązań wynikających z umowy pożyczki zawieranej w celu dofinansowania przedsięwzięcia w ramach Programu Priorytetowego pn. „Agroenergia Część 1) Mikroinstalacje, pompy ciepła i towarzyszące magazyny energii ” (jeśli dotyczy).
18.	Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości projektu. 
19.	Oświadczam, że zapoznałem/am się z:
programem pn.: „Współfinansowanie przedsięwzięć realizowanych w ramach Programu Priorytetowego „Agroenergia”. Część 1) Mikroinstalacje, pompy ciepła i towarzyszące magazyny energii”, 
akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
1.	Spełniając obowiązek informacyjny wynikający z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie  informuje, że:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie, ul. Ogrodowa 5/7, tel. 22 504 41 00, e-mail: poczta@wfosigw.pl.
b)	Istnieje możliwość kontaktu z inspektorem ochrony danych osobowych poprzez adres e-mail: iod@wfosigw.pl.
c)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne w celu złożenia wniosku o dofinansowanie oraz zawarcia i realizacji umowy o dofinansowanie. 
d)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) i c) RODO, 
w tym ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska, w celu rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie oraz zawarcia i realizacji umowy o dofinansowanie.
e)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu wskazanego powyżej, aż do momentu wygaśnięcia obowiązku przetwarzania danych wynikającego z przepisów prawa, w tym przepisów dotyczących archiwizacji. 
f)	Dane osobowe mogą zostać przekazane (w niezbędnym zakresie do realizacji celu wskazanego w ppkt d) podmiotom przetwarzającym dane osobowe na rzecz Administratora, tj. usługi: IT i pocztowe. Ponadto, dane mogą zostać udostępnione innym podmiotom uprawnionym do dostępu do danych osobowych na podstawie właściwych przepisów prawa.
g)	Pani/Pana dane osobowe nie są wykorzystywane w celu podejmowania decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu. 
h)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych. 
i)	Pani/Pana prawo do:
i.	dostępu do danych osobowych,
ii.	sprostowania danych osobowych, 
iii.	usunięcia danych osobowych („prawo do bycia zapomnianym”),
iv.	ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
v.	przenoszenia danych osobowych, 
vi.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych,
vii.	wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony
danych 
- może być realizowane w oparciu i na zasadach określonych w RODO.

2.	Spełniając obowiązek informacyjny wynikający z art. 14 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych, zwane dalej RODO) Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie informuje, że:
a)	Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej ul. Ogrodowa 5/7, tel. 22 504 41 00, e-mail: poczta@wfosigw.pl.
b)	Istnieje możliwość kontaktu z inspektorem ochrony danych osobowych poprzez adres e-mail: iod@wfosigw.pl.
c)	Przetwarzane będą następujące kategorie Pani/Pana danych osobowych: imię 
i  nazwisko, PESEL, adres zamieszkania, numer telefonu, adres e-mail. 
d)	Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne lecz niezbędne w celu złożenia wniosku o dofinansowanie oraz zawarcia i realizacji umowy o dofinansowanie. 
e)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b) i c) RODO, 
w tym ustawy z dnia 24 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska, w celu rozpatrzenia wniosku o dofinansowanie oraz zawarcia i realizacji umowy o dofinansowanie.
f)	Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu wskazanego powyżej, aż do momentu wygaśnięcia obowiązku przetwarzania danych wynikającego z przepisów prawa, w tym przepisów dotyczących archiwizacji.
g)	Pani/Pana dane osobowe mogą zostać przekazane (w niezbędnym zakresie do realizacji celu wskazanego w ppkt. e)) podmiotom przetwarzającym dane osobowe na rzecz Administratora, tj. usługi: IT i pocztowe. Ponadto, dane mogą zostać udostępnione innym podmiotom uprawnionym do dostępu do danych osobowych na podstawie właściwych przepisów prawa.
h)	Pani/Pana dane pozyskane zostały od Wnioskodawcy, który planuje zawrzeć lub zawarł 
z Wojewódzkim Funduszem Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej umowę 
o dofinansowanie. 
i)	Pani/Pana dane osobowe nie są wykorzystywane w celu podejmowania decyzji, która opiera się wyłącznie na zautomatyzowanym przetwarzaniu, w tym profilowaniu. 
j)	Pani/Pana dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych. 
k)	Pani/Panu  prawo do:
i.	dostępu do danych osobowych,
ii.	sprostowania danych osobowych, 
iii.	usunięcia danych osobowych („prawo do bycia zapomnianym”),
iv.	ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
v.	przenoszenia danych osobowych, 
vi.	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych,
vii.	wniesienia skargi do organu nadzorczego właściwego w sprawach ochrony danych osobowych
- może być realizowane w oparciu i na zasadach określonych w RODO.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				                   …………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy