Title: DRUK E
Author: wee5
Last saved by: Tokarczyk Łukasz
Company: WFOŚiGW

| Tytuł programu: „Program Regionalnego Wsparcia Edukacji Ekologicznej” | Program: 2022-EE-NF1

dnia, ……. . …………… r.

Nr wniosku w PROLAN							           

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO
 PROGRAM REGIONALNEGO WSPARCIA EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, powiat)

telefon: | | KRS: |
e – mail: | | NIP: |
status prawny: | | REGON: |

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba prowadząca sprawę)

Imię: | | Nazwisko: |
telefon: | | stanowisko: |
e – mail: | |

NAZWA ZADANIA:
(Nazwa powinna być możliwie krótka, jednozdaniowa, jasno określająca główne zadania stanowiące przedmiot dofinansowania)

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość: …………………….
•	gmina:………………………….…….
•	powiat: ………………………………

CHARAKTERYSTYKA WNIOSKODAWCY
(Należy podać ogólne dane charakteryzujące prowadzoną działalność)

1. OBSZAR TEMATYCZNY (zaznaczyć X)
(Należy wybrać wyłącznie jeden obszar tematyczny)

I. | ZRÓWNOWAŻONY ROZWÓJ I OCHRONA ZASOBÓW ŚRODOWISKOWYCH |
II. | OZE I EFEKTYWNOŚĆ ENERGETYCZNA |
III. | PRZECIWDZIAŁANIE EMISJOM |
IV. | TRANSPORT ZEROEMISYJNY |
UZASADNIENIE WYBORU OBSZARU TEMATYCZNEGO: |

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji: |

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW/NFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie finansowe zadania (na dzień złożenia wniosku) – ……...[zł] (jak  w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)

koszty zafakturowane – ………….……….. [zł], w tym zapłacone …………………………..[zł]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo
- finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania: …..........................  [zł]

Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:

KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku

KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku

1.   Środki własne | |
2.   DOTACJA z  WFOŚiGW/NFOŚiGW | |
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić) | |
RAZEM | |

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

Uzasadnienie niezbędności poniesienia kosztów działań (zakresów działań) wymienionych 
w harmonogramie rzeczowo-finansowym w kontekście zaplanowanego zakresu
(Należy uzasadnić kwalifikowalność zaplanowanych kosztów, ich niezbędność, zasadność realizacji poszczególnych działań przewidzianych w projekcie pod względem merytorycznym. Należy uzasadnić poziom kosztów do specyfiki i złożoności zadań przewidzianych w projekcie)

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Opis przesłanek uzasadniających realizację przedsięwzięcia:
(Należy zdefiniować problem, do którego rozwiązania ma przyczynić się realizacja projektu (tło, sytuacja istniejąca).

Szczegółowy opis i przebieg zadania:
(Należy podać krótkie streszczenie projektu, wskazujące główne działania projektowe i powiązania między nimi. Należy podać ramowy opis wszystkich działań planowanych do realizacji w ramach przedsięwzięcia (wszystkie formy edukacyjne oraz narzędzia/instrumenty zastosowane do realizacji działań edukacyjnych).

Opis form i źródeł promocji efektu ekologicznego, innych niż wymagane instrukcją promocji:

Rozpoznanie zgodności przedsięwzięcia z potrzebami grup docelowych
(Należy podać sposób rozpoznania wymagań i potrzeb odbiorców, uzasadnić wybór grupy celowej. Wybrana grupa celowa powinna zostać krótko scharakteryzowana pod kątem problematyki przedsięwzięcia oraz zapotrzebowania na proponowane działania edukacyjne w oparciu o dane ogólnie dostępne)

Doświadczenie Wnioskodawcy - zrealizowane projekty:
Lp. | Nazwa przedsięwzięcia/ zadania | Okres realizacji | Rodzaj przedsięwzięcia | Tematyka | Przedsięwzięcie edukacyjne o tematyce zbliżonej do wnioskowanego przedsięwzięcia, o tym samym charakterze |
1 | | | | | |

2)	PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE ŚRODKÓW FUNDUSZU 
(Nazwy poszczególnych elementów i ich liczba powinna być zgodna z harmonogramem rzeczowo-finansowym)

Lp.

Nazwa elementu zadania

Krótki opis
(w tym liczba elementów)

Kwota dofinansowania Funduszu

Koszt kwalifikowany (całkowity) elementu

Data rozpoczęcia działania

Data zakończenia działania

1. | | | | | |
2. | | | | | |
RAZEM | | | |

3) PLANOWANE EFEKT RZECZOWY I EKOLOGICZNY
(wskaźnik osiągnięcia celu programu dla jednego przedsięwzięcia jest zgodny z programem priorytetowym, tj. wynosi min. 5000 osób, w tym min. 500 osób to działania bezpośredniej edukacji)

Lp.

Nazwa działania

Jednostka miary np. 
Liczba działań/sztuk

Liczba odbiorców bezpośrednich

Liczba odbiorców pośrednich

Łączny zasięg/ liczba osób

1. | | | | |
2. | | | | |
3. | | | | |
4. | | | | |

4)	MONITOROWANIE UZYSKANYCH EFEKTÓW
(Należy podać zaplanowany sposób monitorowania realizacji przedsięwzięcia oraz weryfikacji uzyskanych rezultatów)

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto) |
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
Oświadczam, że obowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
a.	Dla jednostek samorządu terytorialnego:
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b.	Dla pozostałych wnioskodawców:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………                 

              

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam) |
NIE (zalegam) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/ w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………............................................................
………………………………………………………………………………………...................
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

7)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

8)  ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU 

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do umieszczania na materiałach produkowanych w ramach przedsięwzięć informacji o następującej treści „Niniejszy materiał powstał w ramach projektu dofinansowanego ze środków NFOŚiGW z Programu Regionalnego Wsparcia Edukacji Ekologicznej”

9)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU 
Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody. [Comment by Tokarczyk Łukasz (TŁ), 2022-11-04: Skopiować z NF-1, sprawdzić tytuł programu]

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Programem Priorytetowym i Regulaminem Programu 
pn.: „Program Regionalnego Wsparcia Edukacji Ekologicznej”, akceptuję postanowienia w nich zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

10)	 OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2021 poz. 2345,2447, z późn. zm.).

VI. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej 
z tego tytułu szkody.

……………dnia………..			                               	…………………………………..
             Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wykaz wymaganych załączników do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy (Załącznik nr 1), sporządzony w oparciu o kosztorys lub umowę/y z wykonawcą zadania. Harmonogram powinien zawierać pogrupowane koszty kwalifikowane zadania, szczegółowe koszty poszczególnych elementów należy umieścić tylko w kosztorysie zadania;
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2);
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3);
4.	Uzasadnienie wysokości kosztów kwalifikowanych (Załącznik nr 4);
5.	Umowy z wykonawcami zadania (jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy jeżeli takie występują);
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie elementów zadania (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.;
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania);
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę;
a.	w przypadku jednostek jst:
- zaświadczenie o wyborze na stanowisko Wójta/Burmistrza/Prezydenta oraz akt ślubowania (wyciąg z protokołu/zaświadczenie/dokument);
- dokument powołujący Skarbnika;
10.	Statut lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania;
11.	CV Eksperta merytorycznego z dziedziny objętej wnioskiem/członka zespołu realizacyjnego mającego doświadczenie w realizacji co najmniej jednego przedsięwzięcia edukacyjnego, o podobnym charakterze;
12.	Projekty, schematy, plany działań – w zależności od specyfiki zadania;

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłoszonym regulaminem programu.