Numer wniosku Prolan: ……………………………

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
NA ZADANIA Z ZAKRESU ZAPOBIEGANIA ZAGROŻENIOM ŚRODOWISKA I POWAŻNYM AWARIOM ORAZ USUWANIA ICH SKUTKÓW

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	

telefon:		e – mail:		
KRS:		NIP:		
		REGON:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba prowadząca sprawę)

Imię:		Nazwisko:		
telefon:		stanowisko:		
e – mail: 			

Nazwa zadania:

Aktywowanie i doposażenie Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej przy OSP w ……………………………………………..	
Lokalizacja zadania:
miejscowość:		
gmina:		
powiat: 		

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:	zł	
II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Kierownik Jednostki: 
Imię:		stanowisko:		
Nazwisko:				

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania (planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania (planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego (planowana data wprowadzenia na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego)

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania:		zł	

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
Środki własne	 	 	
DOTACJA z WFOŚiGW	 	 	
Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………			
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

Informacje dotyczące Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej: 
Informuję, że została/ nie została* powołana  Młodzieżowa Drużyna Pożarnicza, która posiada …… członków (należy podać ilość aktywnie działających członków na dzień złożenia wniosku). 

IV. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

Oświadczenie o posiadaniu środków własnych
Oświadczam, że jednostka OSP w ………………. posiada  środki w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. 

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna, w szczególności za złożenie podrobionego, przerobionego, poświadczającego nieprawdę albo nierzetelnego dokumentu albo złożenie nierzetelnego, pisemnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania od wojewódzkiego funduszu ochrony środowiska i gospodarki wodnej wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny.

Oświadczenie w zakresie obowiązku wnoszenia opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar pieniężnych
Oświadczam, że wywiązuje się z obowiązków wynikających z ustawy z dnia 27 kwietnia 2001 roku Prawo ochrony środowiska (tekst jedn. Dz.U. 2021 poz. 1973 z późn. zm.) w zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wyrażam zgodę na przeprowadzenie przez WFOŚiGW w Warszawie lub osoby wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności w miejscu realizacji przedsięwzięcia.
Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców:
Oświadczam, że zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy z dnia 11 września 2019 r. -              Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości, o których mowa w art. 16 tej ustawy.

Oświadczenie o VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec WFOŚiGW w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu 
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie                         z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

Przetwarzanie danych osobowych
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych.

Oświadczenie wnioskodawcy o prawdziwości danych oraz zapoznaniu z regulaminem programu 
Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem programu pn.: „Zapobieganie zagrożeniom środowiska i poważnym awariom poprzez aktywowanie i doposażanie Młodzieżowych Drużyn Pożarniczych”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..			                 ……………………………………
                                                                                                Podpis, pieczęć Kierownika Jednostki

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Dokument potwierdzający numer rachunku bankowego na który ma być przekazana dotacja.
5.	Oferta na podstawie której oszacowano koszt zadania.
6.	Umowy z wykonawcami zadania (jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy (jeżeli takie występują).
7.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
8.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
9.	Statut jednostki Ochotniczej Straży Pożarnej.
10.	Dokument potwierdzający powołanie Młodzieżowej Drużyny Pożarniczej (jeżeli została już powołana).