Title: DRUK E
Author: wee5
Last saved by: Koper Marcin
Company: WFOŚiGW

Tytuł programu:
„Zadania z zakresu ochrony powietrza”

Nr programu:
OA-P1

……………….	dnia,	,	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIETRZA I ODNAWIALNYCH ŹRÓDEŁ ENERGII 
(dla podmiotów innych niż Jednostki Samorządu Terytorialnego i ich Związki)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)
Telefony 	 fax 	
e-mail: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
			
NIP | REGON

Adres do korespondencji (należy wpisać w przypadku, kiedy jest inny niż powyżej)

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Email do korespondencji: …………………………………………………………………....................................................

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat: | Gmina:
Miejscowość: | Obiekt, ulica, numer/ Nr działki:

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie: | pożyczki | ………………… | [PLN]
1.	Wnioskowana kwota pożyczki |
2.	Okres spłaty pożyczki |
3.	Okres karencji |
4.	Harmonogram wypłaty pożyczki

Wysokość transzy pożyczki

Termin wypłaty do…
dd/mm/rrrr

I transza | |
II transza | |
5.	Harmonogram spłaty pożyczki

Wysokość raty pożyczki

Termin spłaty do…
dd/mm/rrrr

I rata | |
II rata | |
6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki
a.	Weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową | X

b.	Hipoteka (w przypadku zabudowanej nieruchomości wraz z cesją praw 
z polisy ubezpieczeniowej)

c.	Zastaw rejestrowy wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej |
d.	Przewłaszczenie rzeczy oznaczonych co do tożsamości wraz z cesją praw z polisy ubezpieczeniowej |
e.	Gwarancja bankowa nieodwołalna, bezwarunkowa, niezależna od ważności i skutków prawnych umowy, ważna 2 miesiące dłużej niż ostatnia rata spłaty pożyczki |
f.	Lokata kaucyjna na koncie WFOŚiGW w Warszawie |
g.	Blokada środków na rachunku bankowym w równowartości kwoty pożyczki – przelew wierzytelności z umowy terminowego rachunku bankowego |
h.	Poręczenie |
i.	Inne proponowane formy zabezpieczenia |
7.	Szczegółowy opis drugiej formy proponowanego zabezpieczenia
8.	Wnioskowany wariant umorzenia
Wariant I |
Wariant II |

Pożyczka może być udzielona na okres spłaty do 10 lat, liczonych od planowanej daty spłaty pierwszej raty pożyczki do dnia planowanej spłaty ostatniej raty pożyczki, w uzasadnionych przypadkach, na wniosek wnioskodawcy, Fundusz może okres ten wydłużyć do 15 lat;

Okres liczony od pierwszego dnia daty planowanego złożenia rozliczenia pierwszej transzy pożyczki do dnia planowanej spłaty pierwszej raty pożyczki. Na wniosek wnioskodawcy, Fundusz może udzielić karencji w spłacie rat kapitałowych pożyczki do 24 miesięcy. W przypadku udzielenia karencji okres spłaty pożyczki liczy się od momentu zakończenia karencji;

Spłata pożyczki powinna nastąpić przynajmniej raz na 12 miesięcy. Pożyczka, której okres spłaty wynosi do 48 miesięcy włącznie -  nie podlega umorzeniu.

Warunkiem udzielenia pożyczki jest zabezpieczenie przez wnioskodawcę jej spłaty w formach zaakceptowanych przez Fundusz. Wymagane są minimum dwie formy zabezpieczenia, w tym weksel własny in blanco wraz z deklaracją wekslową.

Zgodnie z Regulaminem programu w ramach którego wniosek został złożony (Odpowiednie zaznaczyć X)

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1.	Status prawny
	
2.	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3.	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych – proszę wymienić jedynie osoby, które będą podpisywały umowę):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
UWAGA: Fundusz może uwarunkować rozpatrzenie wniosku złożeniem przez osoby kierujące jednostką (członków Zarządu, właściciela) upoważnienia dla Funduszu, w celu sprawdzenia zapisów w Krajowym Rejestrze Długów.

4.	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

    

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Wnioskowana data osiągnięcia efektu ekologicznego

Data wynikająca z karty efektu ekologicznego.

1.	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (krótki opis stanu zaawansowania prac, wykonanych czynności, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)

b)	finansowe - …………. [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]

2.	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):

Niepotrzebne skreślić

Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM | DO PONIESIENIA OGÓŁEM

Środki finansowe w latach

Źródła finansowania

od dnia 01.01.2021 do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku

w 2022
(od dnia złożenia wniosku)

w latach następnych

1. Środki własne | | |
2. POŻYCZKA WFOŚiGW | | |
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić) | | |
RAZEM | | |
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (zgodnie z uwagami poniżej)
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy (zgodnie z uwagami poniżej) 
Uwagi:

Opis stanu istniejącego (dotyczy pkt 1)

Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy 
(dotyczy pkt 2)

•	charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie /modernizacji z podaniem przyczyn niespełnienia obowiązujących wymagań;
•	charakterystyka pojazdu podlegającego wymianie;
•	charakterystyka stosowanych technologii  z uwzględnieniem wartości współczynników przenikania ciepła; rodzaj aktualnie eksploatowanego źródła ciepła; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku przed termomodernizacją
•	charakterystyka obiektu, dla którego montowane będzie urządzenie wykorzystujące odnawialne źródło energii (m. in. rodzaj wykorzystywanego system  c.w.u., ogrzewania, wytwarzania energii elektrycznej)
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), koszty poniesione na energię elektryczną przed modernizacją (zł/rok)

•	dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz z uzasadnieniem;
•	charakterystyka pojazdu planowanego do zakupu z podaniem europejskiego standardu emisji spalin (EURO);
•	opis zadania z wyszczególnieniem zakresu przeprowadzonych prac (powierzchnia, metoda docieplenia) – docieplenie ścian, dachu, stropodachu, wymiana stolarki okiennej i drzwiowej, układy wentylacyjne z odzyskiem ciepła,  itp.- przy uwzględnieniu współczynników przenikania przegród po termomodernizacji; wartość wskaźnika zapotrzebowania na energię cieplną budynku po termomodernizacji; czas zwrotu nakładów poniesionych na zadanie – SPBT
•	ilość i moc instalowanych urządzeń
•	oprawy elektryczne (ilość sztuk), źródła światła (ilość sztuk), rodzaj źródeł światła, łączna moc stosowanych źródeł światła (kW), zużycie energii elektrycznej (kWh/rok), modernizacja systemów sterowania, koszty do poniesienia na energię elektryczną po realizacji zadania (zł/rok)

3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji)

Odpowiednie zaznaczyć X

•	ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie | | |
•	do realizacji przedmiotowego zadania nie  są wymagane żadne decyzje administracyjne | | |
•	audyt | |
•	(inne np. ekspertyzy, opinie/uwagi)………………………… | |

V. POZOSTAŁE DANE FINANSOWE
1.	Opis działalności gospodarczej Wnioskodawcy
a)	Data rozpoczęcia działalności |
b)	Sektor, w którym prowadzona jest działalność |
c)	Liczba zatrudnionych pracowników w dniu złożenia wniosku oraz na koniec dwóch poprzednich lat |

2.	Informacje o zaciągniętych pożyczkach, kredytach, dotacjach i udzielonych poręczeniach 
a)	Niespłacone kredyty i pożyczki (wg stanu w dniu wypełnienia wniosku)
•	Przeznaczenie kredytu/pożyczki
•	Nazwa i siedziba kredytodawcy/pożyczkodawcy
•	Niespłacona kwota kredytu/ pożyczki [tys. zł]
•	Harmonogram spłaty kredytu/pożyczki wraz z odsetkami
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
•	prawne formy zabezpieczenia w/w zobowiązań
b)	Udzielone poręczenia
•	Nazwa i siedziba podmiotów, którym udzielono poręczeń
•	Kwota poręczeń |
•	Harmonogram spłaty potencjalnych zobowiązań z tytułu udzielonych poręczeń
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
………..r. |
c)	Zestawienie należności na dzień złożenia wniosku, ze szczególnym uwzględnieniem należności przeterminowanych powyżej 180 dni
3.	Sytuacja finansowa wnioskodawcy – dane za ostatnie dwa lata i w roku złożenia wniosku oraz planowane na okres spłaty wnioskowanej pożyczki (zgodnie z informacjami podanymi w pkt I wniosku tj. DANE FINANSOWE)
Wyszczególnienie | 2020 r. | 2021 r. | Planowany w roku 2022 r. | Planowany w roku 2023 r. | Planowany w roku ….(okres spłaty)
1.Przychody ogółem: | | | | |
a) przychody ze sprzedaży produktów i usług | | | | |
b) przychody ze sprzedaży towarów i materiałów | | | | |
c) pozostałe przychody operacyjne | | | | |
d) przychody finansowe | | | | |
2.Koszt ogółem z tego: | | | | |
a) koszty działalności operacyjnej | | | | |
b) w tym: amortyzacja | | | | |
c) pozostałe koszty operacyjne | | | | |
d) koszty finansowe | | | | |
e) w tym: odsetki od pożyczek | | | | |
3.Wynik finansowy brutto zysk (+), strata (-) | | | | |
4.Wynik finansowy netto zysk (+), strata (-) | | | | |
5.Zdolność do rozwoju | | | | |

6.Rentowność majątku (ROA)
 wynik finansowy netto x 100
         aktywa ogółem

7.Rentowność netto
  wynik finansowy netto x 100
         przychody ogółem

8.Wskaźnik płynności finansowej I stopnia
 aktywa obrotowe - należności z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania krótkoterm. Powyżej 12 msc.

9.Wskaźnik płynności finansowej II stopnia
 aktywa obrotowe – zapasy –kr.term.RMK czynne- należ.z tyt. dostaw i usług powyżej 12 msc.
zobowiązania krótkoterm. – zobowiązania z tytułu dostaw i usług powyżej 12 msc.

10.Złota reguła bilansowa
 (kapitały własne) + (rezerwy długoterminowe) x 100
                           aktywa trwałe

11.Złota reguła finansowa
  kapitały własne x 100
             kapitał obcy

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

Odpowiednie zaznaczyć X

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto) |
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto) |
Odpowiednie zaznaczyć X

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:	

1)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych. 
Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy - Prawo zamówień publicznych.
2)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.
Zobowiązuję się do stosowania art. 16 ustawy - Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości.

Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.

Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)

Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)

Nazwa firmy

Razem |

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Odpowiednie zaznaczyć X

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |

6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

a)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

b)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

       	
7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Zobowiązuję się do przestrzegania ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ….……… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:

Niepotrzebne skreślić

a)	własności
b)	współwłasności
c)	użytkowania wieczystego
d)	dzierżawy
e)	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem……………………………………………………………….
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

nr księgi wieczystej …………………………………………………………………

9.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości projektu. 

10.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI REGULAMINU PROGRAMU
Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

11.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE ZASTRZEŻENIA INFORMACJI STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA 

Oświadczam, że informacje zawarte w przedłożonych do WFOŚiGW w Warszawie dokumentach (nazwa zadania: ……..), na podstawie których przyznane zostało dofinansowanie, stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu art. 11 ust. 4 ustawy 
z dnia 16 kwietnia 1993 r. o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (Tekst jedn. Dz. U. z 2020 r. poz. 1913 z późń. zm.) w następującym zakresie^, 

Na podstawie: a) art. 5 ust. 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej (Dz. U. Nr 112, poz. 1198 z późn. zm.), b) wyroku z dnia 3 października 2000 r. (I CKN 304/00, OSNC 2001/4/59), w którym Sąd Najwyższy stwierdził, że skoro tajemnica przedsiębiorstwa ma dotyczyć informacji „nieujawnionej do wiadomości publicznej”, czyli takiej, która nie jest znana ogółowi lub osobom, które ze względu na wykonywany zawód są zainteresowane w jej posiadaniu, to przedsiębiorca musi mieć wolę, aby informacja pozostawała tajemnicą dla konkurentów oraz pewnych kół odbiorców, przy czym wola ta musi być dla nich rozpoznawalna. Jeśli informacja jest wprawdzie nieznana, ale nie mamy do czynienia z wolą przedsiębiorcy co do objęcia jej tajemnicą, nie stanowi ona tajemnicy przedsiębiorstwa.

z uwagi na występowanie we wniosku danych powszechnie dostępnych i podlegających ujawnieniu, takich jak: firma (nazwa) przedsiębiorcy, siedziba adres, podpisy osób upoważnionych wg KRS itp.), a co za tym idzie niedopuszczalność zastrzeżenia całej dokumentacji jako objętej tajemnicą przedsiębiorstwa, uprzejmie proszę o określenie jaki zakres  informacji podlega zastrzeżeniu w odniesieniu do konkretnych punktów (części) wniosków w których zawarte są informacje wrażliwe (w szczególności know-how, opisy badanych procesów, opisy szczegółowego zakresu dotychczas przeprowadzonych badań, analiz itp., które mogą stanowić tajemnicę przedsiębiorcy).Zakres zastrzeżenia, o którym mowa powyżej, winien być jasno sformułowany w celu uniknięcia ewentualnych trudności interpretacyjnych złożonego przez Państwa zastrzeżenia.

Należy wskazać strony wniosku i załączników oraz zaznaczyć na wymienionych dokumentach treści stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa.

•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..
•	……………………………………………………..

Jestem świadomy/a, że brak zastrzeżenia przedmiotowych  informacji może spowodować konieczność ich udostępnienia podmiotom trzecim w oparciu o przepisy ustawy o dostępie do informacji publicznej.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..				              ………….…………………………………..
Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA:
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie każdej strony oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz ogłoszonymi programami.
Wniosek (w tym załączniki do wniosku) mogą zawierać wyłącznie dane osobowe, które są niezbędne do udzielenia dofinansowania. Pozostałe dane osobowe wykraczające poza zakres danych wskazanych we wniosku (w tym załącznikach) należy zanonimizować lub przekazać dokument z właściwym zakresem danych.