KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony przyrody

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 
Określić, w jakim stopniu realizacja zadania przyniesie wymierne korzyści w odniesieniu do aktualnego stanu – podać wartości ilościowe lub/ i w formie opisu

	
Mierniki:
1.		Liczba  drzew poddanych pielęgnacji, konserwacji		szt.	
2.		Liczba sadzonek wykorzystanych przy nasadzeniach		szt.	
3.		Powierzchnia nowoutworzonego terenu zielonego 		ha	
4.		Powierzchnia zrewaloryzowanej alei lub parku		ha	
5.		Liczna elementów małej infrastruktury towarzyszącej realizowanemu przedsięwzięciu 		szt.	

IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO 
	Zaznaczyć właściwe w zależności od rodzaju zadania	
•		Protokół odbioru prac od wykonawcy		
•		Sprawozdanie z realizacji zadania		
•		Inne (podać jakie)		
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony zostanie w umowie dotacji.

Dnia 	                                                             …………………………………………………….                                            
                    Czytelny/e podpis/y osoby/osób składającej/ych 
oświadczenie woli w imieniu Wnioskodawcy**