KARTA EFEKTU
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny edukacji ekologicznej

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

II.	Nazwa zadania:

III.	 EFEKT EKOLOGICZNY 

Opisać w jaki sposób realizacja zadania przyczyni się do poszerzenia wiedzy z zakresu ochrony środowiska 

	

Zakres rzeczowy (opisać efekty rzeczowe jakie powstaną na skutek realizacji zadania)

	

Mierniki:

Lp.	Mierniki	ilość	j.m.	
1.		Liczba osób objętych przedsięwzięciem		osoby	
2.		Długość ścieżki edukacyjnej		m	
3.		Liczba elementów utworzonej lub zmodernizowanej infrastruktury, w tym tablic		szt.	
4.		Liczba sadzonek wykorzystanych do założenia ogrodu dydaktycznego		szt.	
5.		liczba osób uczestniczących w pikniku edukacyjnym
		Ilość osób	
6.		Inne (podać jakie)			

IV.	 POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO – zaznaczyć X

1.	Oświadczenie o liczbie osób objętych zadaniem		
2.	Oświadczenie o liczbie osób uczestniczących w pikniku edukacyjnym		
3.	Protokół odbioru prac od wykonawcy		
4.	Inne (podać jakie)		

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania określony zostanie w umowie dotacji.

Dnia 		
……………………………………      	  Podpis i pieczęć Wnioskodawcy