Title: DRUK E
Author: wee5
Last saved by: Sołtys Marcin
Company: WFOŚiGW

Tytuł programu
 „Zadania z zakresu ochrony ziemi”

Nr programu:
OZ-P1

dnia,	
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ZIEMI
(dla jednostek samorządu terytorialnego i ich związków)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)
Telefon …………………………………………..fax ………………………………. e-mail …………………………………………………
			
NIP | REGON

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat: | Gmina:
Miejscowość | Obiekt/ Nr działki

I. DANE FINANSOWE:
Wysokość dofinansowania w formie: | pożyczki | ………………… | [PLN]
1.	Wnioskowana kwota pożyczki |
2.	Okres spłaty pożyczki |
3.	Okres karencji |

Pożyczka może być udzielona na okres spłaty do 10 lat, liczonych od dnia planowanej daty spłaty pierwszej  raty pożyczki do dnia planowanej spłaty ostatniej raty pożyczki, w uzasadnionych przypadkach, na wniosek wnioskodawcy, Fundusz może okres ten wydłużyć do 15 lat.

Okres karencji jest liczony od pierwszego dnia planowanego złożenia rozliczenia pierwszej transzy pożyczki do dnia planowanej spłaty pierwszej raty pożyczki. Na wniosek wnioskodawcy, Fundusz może udzielić karencji w spłacie rat kapitałowych pożyczki do 24 miesięcy. W przypadku udzielenia karencji okres spłaty pożyczki liczy się od momentu zakończenia karencji.

4.	Terminy wypłat i wysokość transz pożyczki

Wysokość transz pożyczki

Termin wypłaty do
dd/mm/rrrr

I transza | |
II transza | |
III transza | |
5.	Proponowane terminy spłaty oraz wysokość rat pożyczki
Lp. | Kwota | Data
| | Wnioskodawca | Wg opinii RIO
6.	Proponowana forma zabezpieczenia pożyczki
Weksel własny in blanco wraz z deklaracja wekslową | X

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1) Status prawny:
	
2 ) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

1)	Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku)
a)	rzeczowe (charakterystyka, a także szacunkowy % zaawansowania zadania)
b) finansowe - 	 [PLN] (jak w kolumnie 6 harmonogramu rzeczowo - finansowego)
koszty zafakturowane - 	[PLN], w tym zapłacone 	[PLN]
Należy udokumentować poniesione koszty (kopie faktur/rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):

Niepotrzebne skreślić.

Koszt całkowity zadania 		 [PLN]
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]

| PONIESIONE OGÓŁEM | DO PONIESIENIA OGÓŁEM

Środki finansowe w latach

Źródła finansowania

od dnia 01.01.2021 do dnia poprzedzającego dzień złożenia wniosku)

20………..
(koszty do poniesienia od dnia złożenia
wniosku o dofinansowanie do Funduszu)

20 	

(w latach następnych)

1.	Środki własne | | |
2. POŻYCZKA z WFOŚiGW | | |
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić) | | |
RAZEM | | |
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków, na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY POWIERZCHNI ZIEMI 

1.	Informacja nt. dokumentów programowych gminy/powiatu/nie dotyczy*:

……………………………………………...…………………………………………………...
/nazwa programu,  numer i data decyzji właściwego organu/

2.	Stan formalno- prawny przygotowania zadania .
a)	Informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji).

Właściwą odpowiedź należy oznaczyć „X”

•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie | | prawomocne |
•	………………………………. | | prawomocne |
b)	Posiadana dokumentacja poprzedzająca podjęcie decyzji o realizacji zadania
•	ocena oddziaływania na środowisko |
•	dokumentacja projektowa |
•	ekspertyzy, audyty, opinie |
•	…………………………………. |
	
	Odpowiednie zaznaczyć X

V. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 
1.	Opis stanu istniejącego
(charakterystyka stosowanych technologii, urządzeń, ocena funkcjonujących urządzeń podlegających wymianie/modernizacji wraz z uzasadnieniem)
2.	Opis realizowanego zadania, zakres rzeczowy
(dane techniczne, opis wybranej technologii i proponowanych rozwiązań technicznych wraz 
z uzasadnieniem)
3.	Informacja o umieszczeniu przedsięwzięcia w Wojewódzkim Programie Gospodarki
       Odpadami (WPGO):
1 | Zadanie jest zgodne z WPGO |
2 | Zadanie wymienione imiennie w WPGO |
3 | Informacje uzupełniające: |

VI. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU  VAT

Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

Właściwą odpowiedź należy oznaczyć „X”

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto) |
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto) |
odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBOR DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW^6

Oświadczam, że oferta na wykonanie zadania została/zostanie* wybrana zgodnie 
z zasadami uczciwej konkurencji, gwarantującymi jego wykonanie w sposób efektywny, oszczędny i terminowy oraz zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 wrzesień  2019  roku  ( Dz. U z 2019 r., poz. 1843 ze zm.). w przypadku, gdy jest to wymagane.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.

Lp.

Rodzaj usług
(według umów 
z wykonawcami)

Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)

Nazwa firmy

Razem |
3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że posiadam środki finansowe zapewniające zbilansowanie kosztów realizacji zadania.

4.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA
ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych, pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

5.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego

Właściwą odpowiedź należy oznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam) |
NIE    (zalegam) |
	
Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam) |
NIE  (zalegam) |
	     
6.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

Odpowiednie oświadczenie należy podkreślić

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
			
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:       			

7.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE
Zobowiązuję się do przestrzegania Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane 
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

8.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ 
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/w nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr ……………… przy ul .……………..……… w ……..…………  wynikające z tytułu:

Niepotrzebne skreślić

1)	własności
2)	współwłasności
3)	użytkowania wieczystego
4)	dzierżawy
5)	inne (wymienić) 
zgodnie z dokumentem ………………………………………………………………
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

	Nr księgi wieczystej: …………………………………………………………………...

9.	OŚWIADCZENIE O PRZEPROWADZENIU KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości zadania.

10.	OŚWIADCZENIE O AKCEPTACJI POSTANOWIEŃ PROGRAMU

Oświadczam, że zapoznałem/am się z programem, w ramach którego wniosek został złożony, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

VII. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………………..dnia………..				                          ……………..………………………………..
              	           Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

UWAGA.	
Niekompletne (nieuzupełnione) wnioski nie będą rozpatrywane.
Prosimy o dokładne i czytelne wypełnienie niniejszego wniosku, parafowanie stron oraz o załączenie wszystkich wymaganych dokumentów.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania 
ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie” oraz regulaminem Programu OZ-P1 „Zadania z zakresu ochrony ziemi”.