Author: Aneta Domitrz
Last saved by: Łukasz Maliszewski
Company: Hewlett-Packard Company

Tytuł programu:
Ogólnopolski program gospodarki wodno-ściekowej poza aglomeracjami ujętych w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych

| Nr programu: 2019-OW/GW-1 | Załącznik 2

KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny gospodarki wodnej – STACJE UZDARNIANIA WODY, SIEĆ WODOCIĄGOWA/PODŁĄCZENIA BUDYNKÓW*

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

II.	Nazwa zadania:

I.	EFEKT EKOLOGICZNY:
1.	Stacja uzdatniania wody:
• | średnia godzinowa wydajność wybudowanej/zmodernizowanej stacji uzdatniania wody | ……….. | m^3/h
• | liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy lub modernizacji stacji uzdatniania wody | ……….. | os.
2.	Stacja wodociągowa:
• | średnia godzinowa wydajność wybudowanej/zmodernizowanej stacji wodociągowej | ……….. | m^3/h
• | liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy lub modernizacji stacji wodociągowej | ……….. | os.
3.	Ujęcia wody:
• | średnia godzinowa wydajność wybudowanych/zmodernizowanych ujęć wody | ……….. | m^3/h
• | liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy lub modernizacji ujęć wody | ……….. | os.
4.	Wodociągi:
• | długość wybudowanej/zmodernizowanej sieci wodociągowej | ……….. | km
• | stworzenie możliwości wykonania przyłączy | ……….. | szt.
• | liczba podłączonych posesji na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego | ……….. | szt.

5.	Podłączenia budynków do sieci wodociągowej:
• | długość wybudowanych podłączeń wodociągowych | ……….. | km
• | liczba wybudowanych podłączeń do sieci wodociągowej | ……….. | szt.
• | liczba nowych użytkowników podłączonych do sieci wodociągowej | ……….. | os..
• | liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę | ……….. | os.

II.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
• | protokół końcowego odbioru prac,
• | dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego,

•

wyniki badań wody wykonane przez Państwową Inspekcję Sanitarną lub badania wody wykonane przez laboratorium posiadające stosowną akredytację wraz 
z oceną przydatności wody pitnej wykonaną przez Państwowa Inspekcję Sanitarną

• | potwierdzenie liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę w wyniku budowy/modernizacji stacji uzdatniana wody, stacji wodociągowej oraz ujęcia wody,
• | wykaz umów z użytkownikiem sieci na dostawę wody wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego zaopatrzenia w wodę (zgodnie ze wzorem określonym w Instrukcji rozliczenia końcowego pożyczki).

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

*niepotrzebne skreślić