KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z zakresu ochrony powietrza, ochrony ziemi, ochrony wód

I.	NAZWA I ADRES WNIOSKODAWCY

	
II.	NAZWA ZADANIA

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY
Podać planowane do osiągnięcia wskaźniki efektu ekologicznego (wartości ilościowe lub
w formie opisowej):

	

Termin osiągnięcia efektu ekologicznego – termin będzie ustalany indywidualnie 
w zależności od rodzaju zadania.

Potwierdzenie efektu ekologicznego: protokół odbioru końcowego robót oraz jeśli były wymagane prawem inne dokumenty dopuszczające inwestycję do eksploatacji. 

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy