dnia, ……. . …….. 2021 r.
Nr i data wpływu do kancelarii

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ W WARSZAWIE
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
NA ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, powiat)

	

telefon:				
e – mail:		NIP:		
status prawny: 		REGON:		

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy (osoba prowadząca sprawę)

Imię:		Nazwisko:		
telefon:		stanowisko:		
e – mail: 			

Nazwa zadania:

	

Lokalizacja zadania:
•	miejscowość: …………………….
•	gmina:…………………………….
•	powiat: …………………………
I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji:		

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1) Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub/i zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego

1) Zaawansowanie finansowe zadania (na dzień złożenia wniosku) – ……...[zł] (jak                          w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo-finansowego)

koszty zafakturowane – ………….……….. [zł], w tym zapłacone …………………………..[zł]

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo
- finansowym:

Koszt kwalifikowany zadania: …..........................  [zł]

             Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:	KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku	KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku	
1.   Środki własne	 	 	
2.   DOTACJA z  WFOŚiGW	 	 	
3.   Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)	 	 	
RAZEM	 	 	

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA Z ZAKRESU EDUKACJI EKOLOGICZNEJ

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Cel zadania:

	

Szczegółowy opis i przebieg zadania (max. 4 tys. znaków):

	

Opis form i źródeł promocji efektu ekologicznego, innych niż wymagane instrukcją promocji

Czy osiągnięty zostanie efekt kaskadowy?	TAK/ NIE*	
Jeśli tak, opisać w jaki sposób: …………………………………………………………….	

Czy teren jest ogrodzony na stałe lub stale monitorowany		TAK/ NIE*	

2)	PRZEZNACZENIE DOTACJI I PLANOWANE WYKORZYSTANIE ŚRODKÓW FUNDUSZU – nazwy poszczególnych elementów i ich liczba powinna być zgodna z harmonogramem rzeczowo-finansowym

Lp.	Nazwa elementu zadania 	Krótki opis
(w tym liczba elementów)	Kwota dofinansowania Funduszu	Koszt kwalifikowany (całkowity) elementu	
1.					
2.					
RAZEM			

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU

1)	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA PODATKU VAT
Kwota podatku VAT zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot podatku VAT): 

TAK (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE  (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

2)	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW
a. Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r.                - Prawo zamówień publicznych. 
Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy - Prawo zamówień publicznych.
b. Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania ustawy z dnia 11 września 2019 r. - Prawo zamówień publicznych.
Zobowiązuję się do stosowania art. 16 ustawy - Prawo zamówień publicznych, w tym zasady uczciwej konkurencji, równego traktowania wykonawców i przejrzystości.

3)	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH
a.	Dla jednostek samorządu terytorialnego:
Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/ Dzielnicy/ Powiatu/ Sejmiku nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

b.	Dla pozostałych wnioskodawców:
Oświadczam, że posiadam środki własne w wysokości ………………………. zł, niezbędne dla zapewnienia zbilansowania zadania, przeznaczone na pokrycie kosztów własnych. Koszty te zostaną opłacone z rachunku bankowego nr …………………………………………………                               

4)	OŚWIADCZENIE O NIEZALEGANIU Z PŁATNOŚCIĄ KAR
Oświadczam, że w związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania ze środowiska.

5)	OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYWIĄZYWANIA SIĘ Z OPŁACANIA SKŁADEK DO ZUS ORAZ NIEZALEGANIA Z PODATKIEM DLA URZĘDU SKARBOWEGO 
Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK (nie zalegam)		
NIE (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		
	odpowiednią odpowiedź zaznaczyć „X”

6)	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ
Oświadczam(y), że posiadam(y) prawo do zrealizowania zadania na/ w* nieruchomości objętej wnioskiem oznaczonej w rejestrze gruntów jako działka nr …………………..………… przy ul .…………………… w ……………… wynikające z tytułu:
1)	własności*
2)	współwłasności*
3)	użytkowania wieczystego*
4)	dzierżawy*
5)	inne (wymienić) *
zgodnie z dokumentem …………………………………............................................................
………………………………………………………………………………………...................
(podać rodzaj, oznaczenie oraz datę wydania dokumentu)

7)	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji.

8)  ZOBOWIĄZANIE DO INFORMAOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU 

Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do informowania o dofinansowaniu udzielonym przez Fundusz zgodnie z „Instrukcją zasad informowania o dofinansowaniu udzielonym ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” dostępną na stronie internetowej wfosigw.pl.

9)	OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem Programu pn.: „Zadania z zakresu edukacji ekologicznej”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

10)	 OŚWIADCZENIE O ODPOWIEDZIALNOŚCI KARNEJ
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2017 poz. 2204, ze zm.).

11)	 OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY DOTYCZĄCE CHARAKTERU ZADANIA OBJĘTEGO PRZEDMIOTOWYM WNIOSKIEM
Oświadczam, że niniejsze zadanie jest nieinwestycyjne, tj. elementy zaproponowane do dofinansowania w ramach niniejszego wniosku nie zostaną ujęte w księgach rachunkowych jako środki trwałe lub wartości niematerialne i prawne, zgodnie z: ustawą z 29 września 1994 r. o rachunkowości, ustawą z 15 lutego 1992 r. o podatku dochodowym od osób prawnych lub ustawą z 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych, a co za tym idzie nie zostaną m.in. ujęte w ewidencji środków trwałych. W ramach tego zadania nie zostanie też wykonana rozbudowa/ ulepszenie istniejącego środka trwałego.

VII. PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, że wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..			                               	…………………………………..
             Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Wykaz wymaganych załączników do wniosku:

1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy (Załącznik nr 1), sporządzony w oparciu o kosztorys lub umowę/y z wykonawcą zadania. Harmonogram powinien zawierać pogrupowane koszty kwalifikowane zadania, szczegółowe koszty poszczególnych elementów należy umieścić tylko w kosztorysie zadania;
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2);
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3);
4.	Szczegółowy kosztorys zadania zawierający wyszczególnione wszystkie elementy zadania, opracowany w oparciu o rozeznanie rynku, zestawienie planowanych kosztów zadania lub umowę z wykonawcą;
5.	Umowy z wykonawcami zadania (Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy i zawarto umowę, należy dostarczyć powyższy dokument wraz z załącznikami stanowiącymi integralną część umowy (jeżeli takie występują);
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie elementów zadania (zgodnie z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.;
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania);
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny;
9.	Akty powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań finansowych osób reprezentujących Wnioskodawcę;
10.	Statut lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania;
11.	Szczegółowy projekt infrastruktury (lokalizacja przystanków, zawartość merytoryczna tablic i gier edukacyjnych, wymiary tablic etc.).

Składane dokumenty winny być datowane na dzień przygotowywania wniosku, opatrzone pieczęcią wnioskodawcy, podpisane i opieczętowane imiennymi pieczątkami przez osoby upoważnione do reprezentowania wnioskodawcy.
Dokumenty finansowe winny być podpisane przez osoby upoważnione do zaciągania zobowiązań finansowych, a w przypadku jednostek samorządu terytorialnego dodatkowo dokumenty te powinny posiadać kontrasygnatę Skarbnika.
Kopie dokumentów i wyciągi z dokumentów powinny być uwierzytelnione za zgodność z oryginałem, opatrzone datą i pieczęcią wnioskodawcy oraz imiennymi pieczątkami osób uwierzytelniających.
Środki Funduszu przyznawane są zgodnie z „Zasadami udzielania dofinansowania ze środków Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie” oraz ogłoszonym regulaminem programu.