KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód - PODŁĄCZENIA BUDYNKÓW 
DO SIECI KANALIZACJI SANITARNEJ
I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	

II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY:
•		liczba podłączonych budynków 		……....szt.	
•		liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego ulepszonego oczyszczania ścieków1)		
 ……..RLM	
IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
- wykaz umów z użytkownikami sieci na odbiór ścieków lub innych dokumentów potwierdzających podłączenie do kanalizacji zbiorczej, wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków (zgodnie ze wzorem określonym w Instrukcji rozliczenia końcowego pożyczki).	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

1)	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków - określa wyrażoną w RLM wielkość ładunku zanieczyszczeń poddanego oczyszczaniu zgodnie z Dyrektywą 91/271/EGW, pochodzącego od nowych użytkowników oraz użytkowników obecnych, gdy byli oni dotychczas obsługiwani przez system niedotrzymujący standardów określonych w Dyrektywie.
Przy obliczaniu wskaźnika efektu powinno się brać pod uwagę sumaryczny ładunek pochodzący:
•	od stałych mieszkańców;
•	od osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji (na podstawie liczby zarejestrowanych miejsc noclegowych);
•	ze ścieków przemysłowych pochodzących z przedsiębiorstw, działalności gospodarczej i usługowej (w tym użyteczności publicznej), które są odprowadzane do systemów kanalizacji sanitarnej lub do komunalnej oczyszczalni ścieków;
•	od wszystkich pozostałych ścieków komunalnych, które są doprowadzane do systemów kanalizacji lub oczyszczalni ścieków.
Dla stałych mieszkańców przyjmuje się, że 1 mieszkaniec = 1RLM, dla osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji - 1 zarejestrowane miejsce noclegowe = 1RLM, natomiast ładunek zanieczyszczeń dla ścieków odprowadzanych z obiektów przemysłowych 
i usługowych (w tym użyteczności publicznej) należy przeliczać zgodnie z definicją RLM i podawać w jednostkach miary.
W przypadku obiektów użyteczności publicznej, które obecnie korzystają ze zbiorczego systemu zaopatrzenia w wodę, jednakże nie posiadają urządzeń do oczyszczania ścieków możliwe jest wyliczenie liczby osób na podstawie obecnego zużycia wody w stosunku do średniego jej zużycia przez mieszkańca na danym terenie. W analizach powinny zostać uwzględnione tylko te obiekty użyteczności publicznej, dla których możliwe jest udokumentowanie ponoszenia określonych opłat za wodę.