LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU NR………………….………^1

_WYPEŁNIA WFOŚIGW_

Lp

DOKUMENT

jest

brak

Data uzupełnienia/
uwagi

1. | Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski /wynik przetargu/umowę z wykonawcą bądź inny dokument (Załącznik nr 1) | | |
2. | Karta efektu ekologicznego wraz z wyliczeniami (Załącznik nr 2) | | |
3. | Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr 3) | | |
4. | Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym) tj. faktury, rachunki, potwierdzenia zapłaty za wykonane prace, protokoły itp. | | |
5. | Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania). | | |
6. | Kosztorys zadania lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony). | | |
7. | Umowy z wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte). | | |
8. | Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny. | | |
9. | Uchwałę Rady Gminy/Powiatu w sprawie zaciągnięcia pożyczki z WFOŚiGW w Warszawie. | | |
10. | Opinię Regionalnej Izby Obrachunkowej nt. możliwości spłaty pożyczki przez wnioskującą Gminę. | | |
11. | Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego | | |
12. | Statut OSP | | |
13. | Zgoda właściciela nieruchomości na realizację zadania w przypadku, gdy wnioskodawca nie jest jej właścicielem | | |

14.

Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych  i wekslowych (wybór oraz ślubowanie Wójta, Burmistrza, Prezydenta Miasta, wybór Skarbnika) oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. 
Pełnomocnictwo  w przypadku pożyczki musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.

15.

Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a. w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b. w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c. w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
d. w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e. w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie, 
f. w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny
* niepotrzebne skreślić

16.

Kserokopie prawomocnych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:*
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	inne (wymienić) – 
potwierdzone za zgodność z oryginałem
*załączyć jeśli dotyczy

17. | Audyt energetyczny - W przypadku zadań dotyczących termomodernizacji, których koszt całkowity inwestycji  przekracza kwotę 50 tys. zł. | | |
18. | Uzgodniona dokumentacja techniczna - dokumentacja zawierająca zakres rzeczowy i potwierdzająca efekt ekologiczny (kserokopia potwierdzona „za zgodność z oryginałem”) | | |

19.

-Moduły fotowoltaiczne powinny posiadać certyfikaty zgodności z normą: PN-EN 61215 „Moduły fotowoltaiczne (PV) z krzemu krystalicznego do zastosowań  naziemnych - Kwalifikacja konstrukcji i aprobata typu”; PN-EN 61730 „Ocena bezpieczeństwa modułu fotowoltaicznego (PV)” lub z normami równoważnymi, wydany przez właściwą jednostkę certyfikującą
- Pompa ciepła powinna posiadać certyfikat lub raport z badań potwierdzający wartość współczynnika COP zmierzonego zgodnie z jedną z następujących norm: zgodność z normą PN-EN 14511, zgodność z normą PN-EN 12309, zgodność z normą PN-EN 16147 lub zgodność z normą PN-EN 15879-1.
*załączyć jeśli dotyczy

20. | Projekt instalacji fotowoltaicznej z zastrzeżeniem, że instalacja o mocy wynoszącej powyżej 6,5 kW musi być uzgodniona z rzeczoznawcą do spraw zabezpieczeń przeciwpożarowych pod względem zgodności z wymaganiami ochrony przeciwpożarowej. | | |
21. | Inne dokumenty wskazane przez WFOŚiGW w Warszawie | | |

………………………			 	                                                 ………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	                            data i podpis z pieczątka Dyrektora Wydziału

UWAGA:
W przypadku gdy Beneficjent realizuje inwestycję w formule „zaprojektuj i wybuduj” i na dzień złożenia wniosku nie posiada dokumentów wymienionych w pkt. 13 i 14, jest zobowiązany dostarczyć je na późniejszym etapie realizacji zadania.