KARTA EFEKTU 
EKOLOGICZNEGO PRZEDSIĘWZIĘCIA
z dziedziny ochrony wód - KANALIZACJA SANITARNA / PODŁĄCZENIA BUDYNKÓW

I.	Nazwa i adres Wnioskodawcy:

	
II.	Nazwa zadania:

	
III.	EFEKT EKOLOGICZNY I RZECZOWY:

1.	Kanalizacja sanitarna:
a) długość wybudowanej/zmodernizowanej kanalizacji sanitarnej 		km	
      w tym:			
-	kanalizacja grawitacyjna 	…………..	km	
-	kanalizacja ciśnieniowa 
-	kanalizacja podciśnieniowa	…………..
…………..	km
km	
b) stworzenie możliwości wykonania przyłączy
c) liczba podłączonych budynków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego
d) liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków na dzień osiągnięcia efektu ekologicznego1)
e) liczba nowych użytkowników sieci kanalizacyjnej,     w tym:
- liczba nowych użytkowników przyłączonych do sieci kanalizacyjnej, korzystających z przyłączy objętych zakresem przedsięwzięcia
- liczba nowych użytkowników przyłączonych do sieci kanalizacyjnej, w części nieobejmującej budowy przyłączy

2. Podłączenia budynków do sieci kanalizacyjnej:
a) długość wybudowanych podłączeń do zbiorczego systemu kanalizacji
b) liczba wybudowanych podłączeń do zbiorczego systemu kanalizacji
c) liczba nowych użytkowników przyłączonych do sieci kanalizacyjnej
	…………..
…………..

…………..

………….

………….

………….

…………..

…………..

…………..

…………..	szt. 
szt.

RLM

RLM

RLM

RLM

km

szt.

RLM 

RLM
………

	
IV.	POTWIERDZENIE UZYSKANIA EFEKTU EKOLOGICZNEGO:
•	protokół końcowego odbioru prac,
•	protokół przekazania do eksploatacji (o ile dotyczy), 	
•	dokumenty potwierdzające osiągnięcie efektu ekologicznego zgodnie z prawem budowlanym, tj. ostateczne pozwolenie na użytkowanie lub zgłoszenie do Powiatowego Inspektora Nadzoru Budowlanego przyjęte bez sprzeciwu (jeśli jest wymagane),	
•	wykaz umów z użytkownikiem sieci na odbiór ścieków wraz z potwierdzeniem liczby dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków (zgodnie ze wzorem określonym w Instrukcji rozliczenia końcowego pożyczki),
•	potwierdzenie liczby nowych użytkowników przyłączonych do sieci kanalizacyjnej.	
	
Termin osiągnięcia efektu ekologicznego zadania: określony w umowie pożyczki.

Dnia 			
      						 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

1)	Liczba dodatkowych osób korzystających z ulepszonego oczyszczania ścieków - określa wyrażoną w RLM wielkość ładunku zanieczyszczeń poddanego oczyszczaniu zgodnie z Dyrektywą 91/271/EGW, pochodzącego od nowych użytkowników oraz użytkowników obecnych, gdy byli oni dotychczas obsługiwani przez system niedotrzymujący standardów określonych w Dyrektywie.
Przy obliczaniu wskaźnika efektu powinno się brać pod uwagę sumaryczny ładunek pochodzący:
•	od stałych mieszkańców;
•	od osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji (na podstawie liczby zarejestrowanych miejsc noclegowych);
•	ze ścieków przemysłowych pochodzących z przedsiębiorstw, działalności gospodarczej i usługowej (w tym użyteczności publicznej), które są odprowadzane do systemów kanalizacji sanitarnej lub do komunalnej oczyszczalni ścieków;
•	od wszystkich pozostałych ścieków komunalnych, które są doprowadzane do systemów kanalizacji lub oczyszczalni ścieków.
Dla stałych mieszkańców przyjmuje się, że 1 mieszkaniec = 1RLM, dla osób czasowo przebywających na terenie aglomeracji - 1 zarejestrowane miejsce noclegowe = 1RLM, natomiast ładunek zanieczyszczeń dla ścieków odprowadzanych z obiektów przemysłowych 
i usługowych (w tym użyteczności publicznej) należy przeliczać zgodnie z definicją RLM i podawać w jednostkach miary.
W przypadku obiektów użyteczności publicznej, które obecnie korzystają ze zbiorczego systemu zaopatrzenia w wodę, jednakże nie posiadają urządzeń do oczyszczania ścieków możliwe jest wyliczenie liczby osób na podstawie obecnego zużycia wody w stosunku do średniego jej zużycia przez mieszkańca na danym terenie. W analizach powinny zostać uwzględnione tylko te obiekty użyteczności publicznej, dla których możliwe jest udokumentowanie ponoszenia określonych opłat za wodę.