LISTA ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU 
O DOFINANSOWANIE W FORMIE POŻYCZKI
(dla podmiotów świadczących usługi publiczne w ramach zadań własnych jednostek samorządu terytorialnego)	
Tytuł programu: Ogólnopolski program gospodarki wodno-ściekowej poza aglomeracjami ujętych w Krajowym Programie Oczyszczania Ścieków Komunalnych.	Nr programu: 
2019-OW/GW-1	

Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

		WYPEŁNIA WFOŚIGW	
Lp.	DOKUMENT	jest	brak	Data uzupełnienia/
uwagi	
1.		Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu (Załącznik nr 1)				
2.		Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2)				
3.		Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik Nr  3)				
4.		Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.	
			
5.		Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).				
6.		Kosztorys zadania lub inne dokumenty, na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony).				
7.		Umowy  z  wykonawcami/dostawcami (jeżeli zostały już zawarte)				
8.		Informacja z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, 
iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.				
9.		Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.				
10.		Statut, umowa spółki lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz  ich zakres umocowania, ewentualne, wymagane zgody innych organów na zaciągnięcie wnioskowanej kwoty pożyczki i skutecznego podpisania weksla.				
11.		Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych i wekslowych  oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. Pełnomocnictwo  musi zawierać wyraźne upoważnienie do zaciągania zobowiązań wekslowych osób reprezentujących Wnioskodawcę.				
12.		Dokumenty finansowe, w tym:*
a.	roczne sprawozdanie finansowe (wg wzoru F-02) za ubiegłe trzy lata wraz z raportem i opinią biegłego rewidenta (o ile bilans był badany), Bilans i Rachunek Zysków i Strat za dwa ostatnie lata; Rachunek Przepływów Pieniężnych (o ile jednostka zobowiązana jest do sporządzania Rachunku Przepływów),
b.	F-01 w okresach kwartalnych za ostatni rok obrachunkowy,
c.	opinie banków obsługujących wszystkie rachunki bankowe Wnioskodawcy (w oryginale – ważne 3 miesiące od daty wystawienia)				
13.		Uchwała uprawnionego organu Wnioskodawcy w sprawie zaciągnięcia pożyczki ze środków WFOŚiGW w Warszawie, zgodnie ze statutem lub/i umową spółki.				
14.		Dokumenty dotyczące zabezpieczenia pożyczki:*
a.	w przypadku gwarancji bankowej - promesa gwarancji bankowej, ewentualnie oświadczenie dotyczące warunków gwarancji,
b.	w przypadku ubezpieczenia pożyczki - promesa przedsiębiorstwa ubezpieczeniowego w sprawie zakresu ubezpieczenia pożyczki,
c.	w przypadku poręczenia jednostki samorządu – wstępna deklaracja poręczenia lub uchwała rady jednostki samorządu terytorialnego w sprawie udzielenia poręczenia,
d.	w przypadku poręczenia Mazowieckiego Funduszu Poręczeń Kredytowych - promesa Funduszu w sprawie udzielenia poręczenia,
e.	w przypadku hipoteki – operat szacunkowy nieruchomości (aktualny l rok), wypis z księgi wieczystej oraz dla nieruchomości zabudowanej – umowa ubezpieczenia/ polisa, w szczególnych przypadkach informacje identyfikujące nieruchomość – nr. działki, położenie, powierzchnia, nr. KW oraz  wstępną deklarację wartości nieruchomości wraz z informacją dotyczącą działu 4 – ewentualnie istniejących lub spodziewanych wpisów, na której hipoteka ma stanowić zabezpieczenie,
f.	w przypadku przewłaszczenia /zastawu rejestrowego/ środków trwałych wraz z cesją praw z polis ubezpieczeniowych - zestawienie wartości księgowej środków trwałych / faktury zakupu, umowa ubezpieczenia/ polisa/ dowód rejestracyjny 				
15.		Kserokopie ostatecznych decyzji administracyjnych niezbędnych do realizacji inwestycji:
•	pozwolenie na budowę/zgłoszenie,
•	pozwolenie wodno-prawne,
•	inne (wymienić) 
potwierdzone za zgodność z oryginałem				
16.		Deklaracje właściwości użytkowych zgodne z normą zharmonizowaną PN-EN 12566-3+A2:2013-10 lub nowszą				
17.		Uzgodniona dokumentacja techniczna (część technologiczna) – oryginał do wglądu lub kserokopia dokumentacji zawierającej opis zakresu rzeczowego i efektu ekologicznego (potwierdzona za zgodność z oryginałem).				
18.		Szkic/schemat poglądowy usytuowania inwestycji				
19.		Oświadczenie Wnioskodawcy, że w ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku NFOŚiGW/WFOŚiGW nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy 				
20.		Oświadczenie Wnioskodawcy, że wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz NFOŚiGW/WFOŚiGW, właściwych organów, czy też podmiotów			
	
21.		Inne wskazane przez WFOŚiGW				

………………………				          ……………………………………
data i podpis z pieczątka pracownika	                                      data i podpis z pieczątką Dyrektora Wydziału  

Uwaga: w przypadku gdy Wnioskodawca realizuje inwestycję w formule „zaprojektuj i wybuduj” i na dzień złożenia wniosku nie posiada dokumentów wymienionych w pkt. 15 i 17, jest zobowiązany dostarczyć je na późniejszym etapie realizacji zadania.