Wypełnia WFOŚiGW: | | Nr i data wpływu wniosku:
Nr sprawy: | |
Nr wniosku: | | (dd-mm-rrrr)

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI 
W RAMACH PROGRAMU PRIORYTETOWEGO 
„Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych Część 2) Dofinansowanie zakupu sprzętu i wyposażenia jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych”

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

telefon: | | fax: |
e – mail: | | NIP: |
status prawny: | | REGON: |

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy

Imię: | | Nazwisko: |
telefon: | | stanowisko: |
e – mail: | |

Nazwa zadania:

Lokalizacja zadania:
miejscowość: |
gmina: |
powiat: |

I. DANE FINANSOWE:

1.	Wnioskowana kwota dotacji: | zł
2.	Terminy wypłat i wysokość transz dotacji:

Wysokość transz dotacji

Termin złożenia rozliczenia transzy
dd/mm/rrrr

I transza: | zł | do

II. DANE WNIOSKODAWCY:

1)	Kierownik Jednostki: 
Imię: | | stanowisko: |
Nazwisko: | | |

2) Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli lub zaciągania zobowiązań wekslowych):
Imię: | | stanowisko: |
Nazwisko: | | |
Imię: | | stanowisko: |
Nazwisko: | | |
Imię: | | stanowisko: |
Nazwisko: | | |

3) Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki:

III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 

Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data osiągnięcia efektu ekologicznego 
(planowana data wprowadzenia na stan wyposażenia nowego sprzętu ratowniczego)

1) Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 
a) rzeczowe: |
b) finansowe: | | zł  (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo finansowego)
koszty zafakturowane: | | zł , w tym zapłacone: | | zł

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2)	Konstrukcja finansowa całego zadania, zgodnie z harmonogramem rzeczowo-                               -finansowym:
Koszt kwalifikowany zadania: | | zł

Środki finansowe w latach:

Źródła finansowania:

KOSZTY
PONIESIONE 
przed dniem złożenia wniosku

KOSZTY
DO PONIESIENIA 
od dnia złożenia wniosku

Środki własne | |
DOTACJA z NFOŚiGW /WFOŚiGW | |

Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)
……………………..
………………………

RAZEM | |

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. DANE RZECZOWE I EKOLOGICZNE ZADANIA

1)	SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

Przynależność do KSRG od: | | roku.

Cel zadania:
(na ile poprawi/ zmieni możliwości bojowe, podać także efekty mierzalne – odniesienie do normatywu/ stanu wyposażenia)

Zakres rzeczowy/ wymogi technologiczne – certyfikaty:

V. OŚWIADCZENIA DO WNIOSKU  

Oświadczenie o odpowiedzialności karnej
Oświadczam, że jest mi znana odpowiedzialność karna za przedłożenie fałszywych lub stwierdzających nieprawdę dokumentów albo nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenie dla uzyskania dofinansowania ze środków Narodowego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej oraz Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej 
w Warszawie wynikająca z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku - Kodeks karny (Dz. U z 2017 poz. 2204, ze zm.).
Oświadczenie o uniknięciu podwójnego dofinansowania
Oświadczam, że nie uzyskałem i nie będę się ubiegać o dofinansowanie całych lub części kosztów przedsięwzięcia, objętych finansowaniem w ramach programu priorytetowego, z innych źródeł.
Oświadczenie o wypełnianiu obowiązków dotyczących korzystania ze środowiska
Wnioskodawca oświadcza, że wywiązuje się z obowiązków wynikających z ustawy 
z dnia 27 kwietnia 2001 r. - Prawo ochrony środowiska (Dz. U. z 2019 r. poz. 1396 
z późn. zm.) oraz przepisów odrębnych zakresie uiszczania opłat za korzystanie ze środowiska i administracyjnych kar pieniężnych.
Oświadczenie dotyczące kontroli 
Wnioskodawca wyraża zgodę na przeprowadzenie przez NFOŚiGW/WFOŚiGW 
w Warszawie lub osoby wskazane przez NFOŚiGW/WFOŚiGW w Warszawie kontroli realizacji przedsięwzięcia, a także kontroli trwałości przedsięwzięcia, w jego obecności w miejscu realizacji przedsięwzięcia.
Oświadczenie w sprawie wyboru dostawców/wykonawców^*
a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.*

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji 
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.*

Planowany termin podpisania umowy na wykonanie zadania | (data, dd.mm.rrrr)

Oświadczenie o VAT
Oświadczam, że podatek od towarów i usług stanowi koszt kwalifikowany i nie mam prawnej możliwości odliczenia podatku naliczonego od towarów i usług (VAT) od podatku należnego w jakiejkolwiek części, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 11 marca 2004 r. o podatku od towarów i usług (Dz. U. z 2017 r., poz.1221).

Oświadczenie odnośnie braku zaległości i zobowiązań wobec NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie
W ciągu ostatnich 3 lat przed dniem złożenia wniosku NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie nie wypowiedział Wnioskodawcy lub nie rozwiązał z nim umowy 
o dofinansowanie – za wyjątkiem rozwiązania za porozumieniem stron – 
z przyczyn leżących po stronie Wnioskodawcy.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań publicznoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Wnioskodawca wywiązuje się z zobowiązań cywilnoprawnych na rzecz NFOŚiGW oraz WFOŚiGW w Warszawie, właściwych organów, czy też podmiotów.

Zobowiązanie do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu *
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.
ALTERNATYWNIE
Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na: ………………………………………………………………………………..………….
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym przez Fundusz dofinansowaniu:……………………………………………………………….

OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY O PRAWDZIWOŚCI DANYCH ORAZ ZAPOZNANIU Z REGULAMINEM PROGRAMU
Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem programu pn.: „Ogólnopolski program finansowania służb ratowniczych Część 2) Dofinansowanie zakupu sprzętu 
i wyposażenia jednostek Ochotniczych Straży Pożarnych”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

…………………..…dnia……………..			……………………………………
 Podpis, pieczęć Kierownika Jednostki

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Kosztorys lub oferty na podstawie których oszacowano koszty zadania.
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Specyfikacja techniczna sprzętu.
10.	Aktualny stan wyposażenia (w odniesieniu do normatywu, jeżeli jest określony).
11.	Opinia Oddziału Wojewódzkiego Związku OSP RP.
12.	Statut lub inny dokument wskazujący osoby upoważnione do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy oraz ich zakres umocowania.
13.	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego lub inny dokument określający status prawny Wnioskodawcy.