……………….	dnia,	,	

			
Nr wniosku w PROLAN							           Znak sprawy w PROLAN

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. Ogrodowa 5/7, 00-893 Warszawa

WNIOSEK O DOFINANSOWANIE W FORMIE DOTACJI
ZADANIA Z ZAKRESU OCHRONY ZIEMI 
(dla Jednostek Samorządu Terytorialnego)

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym)

	
Telefony 	 fax 	
			
NIP	REGON	

Dane osoby wyznaczonej do kontaktów ze strony Wnioskodawcy
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Telefon(y) 	 tel. komórkowy 	 fax 	
e-mail: 	

NAZWA ZADANIA:

	

LOKALIZACJA ZADANIA:
Powiat:

	Gmina:	
Miejscowość:	Wskaźnik G - wskaźnik dochodów podatkowych gminy w przeliczeniu na jednego mieszkańca publikowany przez Ministerstwo Finansów na 2019 rok  

I. DANE FINANSOWE:
				
1.	Wnioskowana kwota dotacji	 zł	
2.	Harmonogram wypłaty dotacji	
Wysokość transzy dotacji	Termin wypłaty do…
dd/mm/rrrr	
I transza			
II transza			

II. DANE WNIOSKODAWCY:
1.	Status prawny
	
2.	Kierownik jednostki: 
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

3.	Osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	
Imię: 	 nazwisko: 	 stanowisko: 	

4.	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy na który mają być przekazane środki WFOŚiGW:

   
III. CHARAKTERYSTYKA ZADANIA PODLEGAJĄCEGO DOFINANSOWANIU 
Data rozpoczęcia zadania 
(planowana data rozpoczęcia prac lub data rozpoczęcia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Data zakończenia zadania 
(planowana data sporządzenia protokołu odbioru końcowego lub data zakończenia zadania określona w umowie z wykonawcą)

Wnioskowana data osiągnięcia efektu ekologicznego

1.  Zaawansowanie zadania (na dzień złożenia wniosku) 

a) rzeczowe: 	 
b) finansowe …………………………….zł  (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo finansowego)
koszty zafakturowane:		zł 
w tym zapłacone:		zł

Należy udokumentować poniesione koszty (przedstawić kopie faktur/ rachunków oraz potwierdzenia przelewów).

2.	Konstrukcja finansowa całego zadania zgodnie z harmonogramem rzeczowo – finansowym (netto/brutto):
Koszt kwalifikowany zadania 		 [PLN]
 [PLN]
PONIESIONE OGÓŁEM	KOSZTY PONIESIONE 	KOSZTY DO PONIESIENIA	
Środki finansowe w latach

Źródła finansowania	przed dniem złożenia wniosku	od dnia złożenia wniosku	

1. Środki własne			
2. Dotacja 			
3. Pozostałe według źródła pochodzenia (wymienić)			
RAZEM			
Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem warunków na których zostały one przyznane.

IV. SZCZEGÓŁOWA CHARAKTERYSTYKA ZADANIA 

1.	Opis stanu istniejącego i uzasadnienie dla realizacji przedsięwzięcia (informacja dotycząca odpadów azbestowych przeznaczonych do utylizacji) 

	
2.	Zakres rzeczowy realizowanego zadania (dane dotyczące odpadów zawierających azbest, tj. ilość odpadów azbestowych demontowanych i unieszkodliwianych, ilość odpadów zdemontowanych przeznaczonych do unieszkodliwienia, kod odpadu itp.)
Lp.	Rodzaj prac 	Powierzchnia [m2]	Masa
[Mg]	Cena 
zł/[Mg]	Kod odpadu	
1	Demontaż, transport i unieszkodliwienie
materiałów zawierających azbest					
2	Transport i unieszkodliwienie
materiałów zawierających azbest					
	RAZEM					

Średnia waga 1 m2 odpadu podlegającego utylizacji wynosi ……………… kg

3.	Stan formalno - prawny przygotowania zadania (informacje na temat posiadanych
i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do jego realizacji)

•	

ostateczne pozwolenie na budowę/zgłoszenie

•	

do realizacji przedmiotowego zadania nie  
są wymagane żadne decyzje administracyjne

•	(inne np. ekspertyzy, opinie/uwagi)…………………………

V. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY

1.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPOSOBU ROZLICZANIA VAT-u:

Kwota VAT-u zapłacona w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek, będzie podlegać rozliczeniu z Urzędem Skarbowym (zwrot VAT-u): 

TAK   (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty netto)		
NIE     (rozliczane z WFOŚiGW będą kwoty brutto)		
Odpowiednie zaznaczyć X

2.	OŚWIADCZENIE W SPRAWIE WYBORU DOSTAWCÓW/WYKONAWCÓW:

a)	Składa wnioskodawca zobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania przepisów ustawy Prawo zamówień publicznych.

b)	Składa wnioskodawca niezobowiązany do stosowania  ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych

Zobowiązuję się do stosowania zasady równego traktowania, uczciwej konkurencji
i przejrzystości, o których mowa w art. 3 ust. 3 ustawy Pzp.
Jeżeli dokonano wyboru wykonawcy (zawarto umowę) należy wypełnić poniższą tabelę.
Lp.	Rodzaj usług
(według umów z wykonawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	
				
Razem		

3.	OŚWIADCZENIE O POSIADANIU ŚRODKÓW WŁASNYCH

Oświadczam, że w budżecie ………………. zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy 
nr ………………………… z dnia……………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem.

4.	OŚWIADCZENIE O UBIEGANIU SIĘ O DOFINANSOWANIE Z INNYCH ŹRÓDEŁ:

Oświadczam, że ubiegam się o dofinansowanie zadania z innych środków publicznych.			
Oświadczam, że nie ubiega się o dofinansowanie zadania z innych środków publicznych.		
	
5.	OŚWIADCZENIE O WYWIĄZYWANIU SIĘ Z OBOWIĄZKU UISZCZANIA ADMINISTRACYJNYCH KAR PIENIĘŻNYCH

Oświadczam, że wywiązuję się z obowiązku uiszczania administracyjnych kar pieniężnych pobieranych na podstawie ustawy Prawo ochrony środowiska oraz przepisów szczególnych.

6.	Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczam(y), że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		

Oświadczam(y), że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 
TAK  (nie zalegam)		
NIE  (zalegam)		

7.	ZOBOWIĄZANIE DO INFORMOWANIA O UZYSKANYM WSPARCIU
ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU (jeżeli dotrzymanie warunków punktu 1) jest niemożliwe, należy wypełnić punkt 2) poniżej).

1)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie ww. zadania, zobowiązuję się do zamieszczenia, zgodnej z instrukcją umieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji o uzyskanym dofinansowaniu na warunkach wymienionych w umowie dofinansowania.

ALTERNATYWNIE

2)	Oświadczam, że w przypadku podpisania z Funduszem umowy na dofinansowanie zadania nie będzie możliwe zamieszczenie, zgodnej z instrukcją zamieszczoną na stronie internetowej Funduszu (www.wfosigw.pl) lub w regulaminie programu, informacji na temat uzyskanego dofinansowania ze środków Funduszu ze względu na:
		
W związku z powyższym proponuję następującą formę informacji o udzielonym dofinansowaniu przez Fundusz:

       	
8.	OŚWIADCZENIE O PRZESTRZEGANIU PRZEPISÓW PRAWO BUDOWLANE:

Zobowiązuję się do przestrzegania ustawy z dnia 7 lipca 1994r. Prawo budowlane
w realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem.

9.	OŚWIADCZENIE O POSIADANYM PRAWIE DO DYSPONOWANIA NIERUCHOMOŚCIĄ

Oświadczam, że użytkownicy obiektów objętych wnioskiem posiadają tytuł prawny 
do nieruchomości.

10.	OŚWIADCZENIE O ZGODZIE NA PRZEPROWADZENIE KONTROLI ZADANIA

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeprowadzenie kontroli realizacji zadania objętego przedmiotowym wnioskiem, przez przedstawicieli Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na każdym etapie jego realizacji oraz w okresie trwałości projektu.
 
11.	OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE SPORZĄDZENIA I ZŁOŻENIA „INFORMACJI O WYROBACH ZAWIERAJĄCYCH AZBEST I MIEJSCU ICH WYKORZYSTANIA” 

Oświadczam, że dla budynku/ów objętego/ych wnioskiem została sporządzona i złożona „Informacja o wyrobach zawierających azbest i miejscu ich wykorzystania” – zgodnie
z Rozporządzeniem Ministra Gospodarki z 13 grudnia 2010 roku w sprawie wymagań
w zakresie wykorzystywania i przemieszczania azbestu oraz wykorzystywania
i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których był lub jest wykorzystywany azbest.

VI.	PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Wniosek (w tym załączniki do wniosku) nie mogą zawierać danych osobowych właściciela nieruchomości lub osób posiadających inny tytuł prawny do nieruchomości, na której będzie realizowane zadanie wskazane we wniosku.

Oświadczam, że zapoznałem/łam się z regulaminem programu pn.: „Ogólnopolski program finansowania usuwania wyrobów zawierających azbest”, akceptuję postanowienia w nim zawarte i zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Oświadczam, ze wszystkie informacje podane we wniosku są prawdziwe i zgodne 
ze stanem faktycznym. W przypadku poświadczenia nieprawdy zobowiązuję się 
do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.

……………dnia………..					…………………………………..
                     Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

Lista załączników wymaganych do wniosku:
1.	Harmonogram rzeczowo-finansowy, sporządzony w oparciu o rozeznanie rynku lub wynik przetargu (Załącznik nr 1).
2.	Karta efektu ekologicznego (Załącznik nr 2).
3.	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załącznik nr  3).
4.	Kosztorys zadania lub inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania (w przypadku przedłożenia kosztorysu należy przy pozycji kosztorysu podać numer pozycji z harmonogramu, w której dany element jest uwzględniony)..
5.	Umowy z wykonawcami/ dostawcami (jeżeli zostały już zawarte).
6.	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo-finansowym): faktury, przelewy, rachunki, protokoły itp.
7.	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające w sposób wiarygodny zbilansowanie zadania).
8.	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 12 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
9.	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych oraz ich ewentualne pełnomocnictwa. 
10.	Uchwała w sprawie przyjęcia programu usuwania azbestu. 
11.	Stosowne dokumenty zezwalające wykonawcy na transport i unieszkodliwianie odpadów zawierających azbest (przedmiotowe dokumenty należy przedłożyć najpóźniej przed podpisaniem umowy o dofinansowanie)