Nr i data wpływu wniosku
…………………………..

………………………. dnia………………….

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY ŚRODOWISKA
i GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ

Formularz wniosku dla osób fizycznych na zadania z zakresu budowy przydomowych oczyszczalni ścieków
	
WNIOSKODAWCA 
1.	Imię …………………………………………………………………………………………...
2.	Nazwisko…………………………………………………………………………………………………
3.	Adres (miejscowość, ulica, nr domu, kod pocztowy) ………………………………….....................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4.	E-mail ………………………………………………………………..................................................
5.	Telefon…………………..……………………………………………………………………….

NIP	PESEL.............................................................
Seria i numer dowodu osobistego……………………………..

NAZWA ZADANIA 
Budowa przydomowej oczyszczalni ścieków w miejscowości/mieście* ………………….. ………….. nr domu…………., gmina/miasto*……………………………………………..

LOKALIZACJA ZADANIA 

Działka ewidencyjna numer……………….. Obręb ewidencyjny ……………………………………..

Czy Wnioskodawca jest beneficjentem lub ubiega się o dofinansowanie ze środków Unii Europejskiej lub innych środków pomocowych na realizację przedmiotowego zadania? 
(jeśli tak, proszę podać nazwę):
Tak / Nie*   …………………………………………………………………………………
Jakie działania podjęto?:………………………………………………………………………

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką

Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników

-   wniosek winien być dokładnie wypełniony i parafowany na każdej stronie; do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
-	niekompletne wnioski o udzielenie dotacji nie będą rozpatrywane;

Do wniosku o dotację należy załączyć wymienione niżej dokumenty:
1.	Wniosek o dofinansowanie przydomowej oczyszczalni ścieków.
2.	Kserokopia dowodu osobistego osoby ubiegającej się o dofinansowanie.
3.	Harmonogram rzeczowo-finansowy sporządzony w oparciu o umowę z wykonawcą lub kosztorys inwestorski oparty na ofercie dostawcy (załącznik nr 1).
4.	Wypełnioną kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2).
5.	Zgłoszenie rozpoczęcia budowy przyjęte przez Starostwo Powiatowe lub prawomocne pozwolenie na budowę.
6.	Dla oczyszczalni powyżej 5 m3/d lub odprowadzających ścieki do wód - pozwolenie wodno-prawne na odprowadzanie ścieków.
7.	Opinia Gminy o celowości zadania (informacja o możliwościach wykonania kanalizacji lub podanie terminu planowanej realizacji kanalizacji na danym terenie).
8.	Kosztorys inwestorski, oferta dostawcy lub umowa z wykonawcą.
9.	Aprobata techniczna na urządzenia lub certyfikat zgodności z normą PN-EN 12566-3+A1:2009 (urządzenia powinny posiadać znak B lub CE).
10.	Dokument potwierdzający prawo do dysponowania nieruchomością na cele zadania (wypis działki z ewidencji gruntu/akt notarialny, wypis z księgi wieczystej).
11.	Oświadczenie odnośnie posiadania środków własnych na realizację zadania.
12.	Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu według załączonego wzoru.
13.	Dokumentację wykonawczą producenta instalacji z określeniem doboru podstawowych danych techniczno-technologicznych oraz roboczy szkic sytuacyjny zagospodarowania terenu działki i lokalizacji oczyszczalni (przedkładany wraz ze zgłoszeniem do Starostwa Powiatowego).
14.	Informacja o uzyskanej pomocy de minimis/ pomoc de minimis w rolnictwie 
i rybołówstwie zgodnie z załącznikami 3A i 5A.
15.	Zobowiązanie o eksploatacji przydomowej oczyszczalni ścieków zgodnie z instrukcją producenta urządzenia przez okres nie krótszy niż 5 lat.

I. Zwracam się z wnioskiem o udzielenie dotacji:

1)	Kwota dotacji (w zł) …………………………………………………………….

2)	Termin wypłaty i wysokość dotacji
(zgodnie z harmonogramem rzeczowo - finansowym)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3)	Nazwa banku i numer rachunku, na który przekazana zostanie dotacja
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

II.	Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT 
(prosimy o dokładne wypełnienie):

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone 
w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są / nie są* kosztem 
(podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla dotowanego.

………………………………………..		………………………….dnia ……………..
(podpis Wnioskodawcy)

OŚWIADCZENIE

W związku z ubieganiem się o dotację z Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie na budowę przydomowej oczyszczalni ścieków – świadom odpowiedzialności karnej za wprowadzanie w błąd organów w celu uzyskania dotacji – niniejszym oświadczam co następuje:
1.	Na działce na której ma być posadowiona oczyszczalnia nie prowadzę działalności gospodarczej w rozumieniu właściwych przepisów.
2.	Działka na której posadowiona będzie oczyszczalnia stanowi wyłącznie moją własność* / stanowi współwłasność małżeńską*
3.	Prowadzę gospodarstwo rolne* / nie prowadzę działalności rolniczej*

………………………………………..
(podpis Wnioskodawcy)

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką

III. Dane dotyczące zadania

1. Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna (obszary przyrodniczo cenne, ujęcia wody, cieki wodne, zasoby wód podziemnych i powierzchniowych, itp.).
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.	Data rozpoczęcia zadania ………………………………………………………………………………………………...

3.	Data zakończenia zadania (data sporządzenia protokołu odbioru końcowego) ………..……………………………………………………………………………………….

4.	Data osiągnięcia efektu ekologicznego (zgodnie z kartą efektu ekologicznego) 6 m-cy od daty zakończenia zadania

5.	Zaawansowanie zadania na dzień złożenia wniosku: …………………………………………………………………………………………….

a)	rzeczowe (krótki opis) ……………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	finansowe ……………zł (zafakturowane ……………… w tym zapłacone ……….)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

IV. Opis zadania:

1. Opis stanu istniejącego (obecne rozwiązanie dotyczące gospodarki ściekowej)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2. Opis wnioskowego zadania:

a)	dane techniczne (maksymalna wydajność oczyszczalni, ilość osób obsługiwanych przez oczyszczalnię)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

b)	uzasadnienie wyboru danego typu oczyszczalni ścieków
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

V.	Konstrukcja finansowa całego zadania:
Koszt całkowity zadania…………………………………………. zł (netto/brutto*)
w tym,
Środki własne  ………………………………………………... zł
Środki WFOŚiGW ……………………………………………. zł
Inne……………………………………………………………. zł

………………………………………..		………………………….dnia ……………..
(podpis Wnioskodawcy)