Nr wniosku wg Prolan

…………………………
…………............................dnia...................

WOJEWÓDZKI FUNDUSZ OCHRONY
ŚRODOWISKA I GOSPODARKI WODNEJ
ul. J. S. Bacha 2, 02-743 Warszawa

WNIOSEK O DOTACJĘ 

NA ZADANIA Z ZAKRESU
OCHRONY PRZYRODY POPRZEZ PIELĘGNACJĘ ZIELENI

WNIOSKODAWCA (nazwa i adres z kodem pocztowym, e-mail)
.......................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 telefony ................................................................................ fax ..............................................................

..........................................................	                      ......................................................................
NIP	                                                    REGON	                         

Imię i nazwisko oraz stanowisko osoby zajmującej się zadaniem ze strony Wnioskodawcy (osoba do kontaktu) 
...................................................................................................................................................................
telefon .................................................................................... fax..............................................................

NAZWA ZADANIA :
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Zadanie realizowane w ramach programu  (wypełnić jeżeli zadanie jest elementem konkretnego programu) pt:
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
LOKALIZACJA ZADANIA (jednostka terytorialna, miejscowość, obiekt)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Uwagi dotyczące sposobu wypełniania wniosku oraz załączników 

-   wniosek winien być dokładne wypełniony i parafowany na każdej stronie; do wniosku należy załączyć wszystkie wymagane dokumenty,
-	niekompletne wnioski o udzielenie dotacji  nie będą rozpatrywane,
- 	środki Funduszu, mogą być wykorzystane na pokrycie kosztów określonych w„szczegółowych warunkach dofinansowania zadań ze środków w WFOŚiGW 
w Warszawie”.

Do wniosku o dotację należy dołączyć niżej wymienione dokumenty:

1)	Aktualny wypis z odpowiedniego rejestru sądowego, wypis z ewidencji działalności gospodarczej lub inny dokument określający status prawny wnioskodawcy 
2)	Statut
3)	Akt powołania osób uprawnionych do zaciągania zobowiązań finansowych reprezentujących Wnioskodawcę,
4)	Harmonogram rzeczowo – finansowy sporządzony w oparciu o kosztorys inwestorski lub wynik przetargu , kalkulację kosztów, oferty dostawców (wg zał. nr 1) 
5)	Kosztorys zadania i inne dokumenty na podstawie których określono koszty zadania 
6)	Inwentaryzacja dendrologiczna(w przypadku zadań związanych z pielęgnacją drzew)
7)	Decyzje administracyjne niezbędne do realizacji zadania (np. Decyzja Konserwatora Zabytków)
8)	Umowa z wykonawcą /dostawcą  jeżeli została już zawarta.
9)	Informację z Urzędu Marszałkowskiego o wywiązywaniu się z obowiązku uiszczania opłat za gospodarcze korzystanie ze środowiska (ważne 6 miesięcy od daty wystawienia). W przypadku gdy z informacji wynika, iż wnioskodawca lub jednostki mu podległe nie figuruje w bazie płatników, należy wyjaśnić przyczyny.
10)	Kartę efektu ekologicznego (załącznik nr 2 do wniosku)
11)	Oświadczenia i formularze dotyczące pomocy publicznej (Załączniki Nr  3). 
12)	Oświadczenie zobowiązujące do informowania o uzyskanym wsparciu ze środków Funduszu (wg zał. nr 4).
13)	Dokumenty potwierdzające wydatkowanie środków i wykonanie prac (zgodnie 
z harmonogramem rzeczowo – finansowym): faktury, rachunki, protokoły lub inne równoważne dokumenty / oraz przelewy potwierdzające dokonania zapłaty/
14)	Dokumenty potwierdzające finansowanie ze źródeł zewnętrznych (umowy, promesy lub inne potwierdzające zbilansowanie zadania) 
15)	Oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych 
PIT-8C (załącznik nr 5) – w przypadku gdy Wnioskodawcą jest więcej niż jedna osoba załącznik powinien zostać wypełniony przez każdą z osób oddzielnie. 
Małżonkowie którzy maja wspólnotę ustawową małżeńską mogą złożyć oświadczenie,
że rozliczają się wspólnie i proszą aby PIT 8C został wystawiony dla jednego z nich. Współwłaściciele mogą złożyć oświadczenie wskazujące jedna osobę do otrzymania dotacji, co skutkować będzie wystawieniem PIT 8C jedynie dla tej osoby. W przypadku wspólnoty mieszkaniowej oświadczenie do celów odprowadzenia podatku dochodowego od osób fizycznych musi być wypełnione przez każdego właściciela lokalu znajdującego się w nieruchomości objętej kosztem.

 I. Zwracamy się z wnioskiem o udzielenie dotacji:

1)	Kwota dotacji (w zł.) .............................................................................................................

2)  Przeznaczenie dotacji (wymienić elementy zadania) ................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

II. Dane o Wnioskodawcy:

a)	Status prawny .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

b)	Kierownik jednostki: stanowisko imię i nazwisko
      ...........................................................................................................................................

c)	Nazwa banku i numer rachunku Wnioskodawcy:
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................

d)  osoby upoważnione do podpisywania umów (składania oświadczeń woli):
 .................................................................................................................................................

III. Oświadczenie Wnioskodawcy dotyczące sposobu rozliczania podatku VAT (prosimy o dokładne wypełnienie):

OŚWIADCZENIE

Wnioskodawca jest / nie jest* płatnikiem podatku VAT. Kwoty podatku VAT zapłacone w związku z realizacją zadania, którego dotyczy wniosek są/ nie są* kosztem 
( podlegają / nie podlegają* rozliczeniu z Urzędem Skarbowym) dla dotowanego.

………………………….dnia……………..		………………………………………..
                                                                                                      (pieczątki i podpisy kierownika jednostki)

IV. Charakterystyka zadania dotyczącego wnioskowanej dotacji

1. Szczegółowy opis zadania (w tym efekt rzeczowy):
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Data rozpoczęcia zadania 

 

3. Data zakończenia zadania (data sporządzenia protokołu odbioru końcowego)

 

4. Koszt całkowity zadania........................................................................................................

5. Zaawansowanie zadania ( na dzień złożenia wniosku)
    
a) rzeczowe ( charakterystyka)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................

b) finansowe - ........................ zł (jak w kolumnie 5 harmonogramu rzeczowo – finansowego) 
(koszty zafakturowane - .......................... zł, w tym zapłacone - ............................................zł)

6. Krótka charakterystyka przyrodniczo-ekologiczna

Czy realizowane zadanie znajduje się na obszarze objętym formą ochrony przyrody, zgodnie z ustawą z dnia 16 kwietnia 2004r. o ochronie przyrody (Dz. U. z 2009r. Nr 151 poz. 1220 
z późn. zm.) 

TAK		
NIE		

W przypadku odpowiedzi „TAK” należy wymienić obszar chroniony. 

……………………………………………………………………………………………………………

V. Stan formalno – prawny przygotowania zadania 
(informacje na temat posiadanych i przewidywanych do uzyskania uzgodnień oraz decyzji administracyjnych wymaganych do realizacji zadania)
............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

VI. Oświadczenie Wnioskodawcy o wyborze dostawców i wykonawców.	

OŚWIADCZENIE

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację projektu/zadania …...…………………………………………………………………………..1)
oświadczamy, iż wybór dostawców i wykonawców został / zostanie dokonany* zgodnie 
z przepisami Ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych 
(Dz.U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.).

…………………………….
   podpis Wnioskodawcy
Objaśnienia:
1) nazwa projektu/zadania realizowanego przez Wnioskodawcę

* niepotrzebne skreślić

Lp.	Rodzaj dostaw i usług
(roboty budowlane, dostawy, usługi, inne wg umów z wykonawcami/ dostawcami)	Koszt brutto w zł
(dla podatników VAT podajemy koszt netto)	Nazwa firmy	

				

				

				

				

				

				

				
	Razem koszt 		

* tabelę należy wypełnić w sytuacji gdy wybór wykonawcy został już dokonany.

…………………dnia………………..r.	                             ………………………………... 
(miejscowość)                                                                                               (podpis i pieczęć kierownika jednostki)	

*niepotrzebne skreślić: uwaga dotyczy wszystkich pozycji wniosku oznaczonych gwiazdką

VII. Konstrukcja finansowa całego zadania:
koszt całkowity ........................... zł (netto/brutto)*
koszt poniesiony do dnia złożenia wniosku ....................... zł
koszty do poniesienia (w rozbiciu na lata jeżeli zadanie tego wymaga) .............................. zł

PONIESIONE
(do 24 m-cy od dnia złożenia wniosku do Funduszu)
	DO PONIESIENIA	
Środki finansowe w latach	20.............
( do końca roku poprzedzającego złożenie wniosku)	20..........
( w bieżącym roku do dnia złożenia wniosku)	20.............
( w roku złożenia wniosku )	20..........
( w następnych latach)	20..........
( w następnych latach)	
Źródło finansowania:
1. Środki własne						
2.POŻYCZKI						
-NFOŚiGW						
-BOŚ S.A.						
-pozostałe źródła   pochodzenia						
3. DOTACJE						
-NFOŚiGW						
-WFOŚiGW						
INNE  dotacje
(źródła pochodzenia)						
4. Pozostałe według 
źródła pochodzenia*						
RAZEM
						
*np. 
•	wyliczony koszt pracy wolontariuszy
•	skalkulowany koszt nieodpłatnych usług
•	skalkulowany koszt darów rzeczowych
•	itp.

Załączyć pisemne potwierdzenie finansowania ze źródeł zewnętrznych z określeniem     warunków na których zostały one przyznane:

............................................dnia......................                          …………………………….
(miejscowość) 			(pieczątki i podpisy kierownika jednostki
			Oraz skarbnika/głównego księgowego)				
*niepotrzebne skreślić

VIII . Oświadczenie Wnioskodawcy iż na drzewach będących przedmiotem wniosku w przeciągu ostatnich 5 lat nie były prowadzone prace pielęgnacyjne (dotyczy wniosków pielęgnacyjnych).

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji  na realizację zadania …...………………………………………………………………………………………..…..
oświadczamy, iż drzewa objęte niniejszym przedsięwzięciem nie były poddawane zabiegom pielęgnacyjnym w okresie ostatnich 5 lat.

…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

IX . Oświadczenie Wnioskodawcy o niezaleganiu z płatnością kar.

W związku z wystąpieniem do Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska 
i Gospodarki Wodnej w Warszawie o udzielenie dotacji na realizację projektu/zadania* ...…………………………………………………………………………...
oświadczamy, iż nie zalegamy z płatnością kar za naruszenie warunków korzystania 
ze środowiska.

…………………………….
      								 Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

X. Oświadczenia dotyczące wywiązywania się z opłacania składek do ZUS oraz niezalegania z podatkiem dla Urzędu Skarbowego 

Oświadczamy, że nie zalegamy z opłacaniem składek dla ZUS 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

Oświadczamy, że nie zalegamy z podatkiem dla Urzędu Skarbowego. 

TAK		
NIE		

…………….………………………………...
							czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XI. Oświadczenie o posiadaniu środków finansowych na realizację zadania wskazanego we wniosku

A.	dotyczy jednostek samorządu terytorialnego

Oświadczam, że w budżecie Gminy/Powiatu* zatwierdzonym uchwałą Rady Gminy/Powiatu* nr……………………………………………...z dnia………………… zarezerwowane zostały środki własne w wysokości …………………………………zł na realizację zadania objętego wnioskiem. 

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

B.	dotyczy pozostałych wnioskodawców

Oświadczam, że posiadamy środki własne w wysokości ……………. zł na realizację zadania objętego wnioskiem

…………….………………………………...
								Podpis, pieczęć Wnioskodawcy

XII. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PRAWDZIWOŚCI DANYCH 

Potwierdzam(y) prawdziwość danych i informacji podanych we wniosku. Jednocześnie oświadczam(y), iż w sytuacji poświadczenia nieprawdy zobowiązuję(jemy) 
się do naprawienia powstałej z tego tytułu szkody.  

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                          		                              Podpis i pieczęć Wnioskodawcy

XIII. Zgoda na przetwarzanie danych osobowych (dotyczy osób fizycznych)

Oświadczam/my, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Warszawie z siedzibą 
w Warszawie przy ul. J.S. Bacha 2, w celu:
•	podjęcia przez Fundusz niezbędnych działań związanych z rozpatrzeniem wniosku 
o udzielenie dofinansowania z WFOŚiGW w Warszawie, 
•	podpisaniem umowy i uruchomieniem środków oraz rozliczeniem dofinansowania.
Niniejsze oświadczenie składam/my dobrowolnie i oświadczam, że zostałem/liśmy poinformowany/ni o uprawnieniach przysługujących mi/nam na podstawie przepisów Ustawy o ochronie danych osobowych, a zwłaszcza o prawie wglądu do danych i ich poprawiania.

………….……………dnia ………………..r.                …………….………………………………...
miejscowość                                                        		czytelny  podpis, pieczęć Wnioskodawcy